X
تبلیغات
اقتصاددرمان
 
گروه کارشناسان واحدبیمه وتعره
 

  فيزيوتراپي يا فيزيكال ترابي

  

 فيزيوتراپي يا فيزيكال ترابي در لغت به درمان جسم (جسم , Physical = درمان ( Therapy= مي باشد فيزيوتراپي حيطه اي از دانش پزشكي كه درآن هدف حداكثر كردن عملكرد جسماني ( body ) مي باشدفيزيوتر اپيست در اين رشته به عنوان درمانگر شناخته مي گردد . دانش فيزيوتر اپيست بر اساس شناخت فيزيولوژي و پاتوفيزلوژي حركت مي باشد فيزيوتراپي به عنوان يك رشته كلينيكي كه بااستفاده از امكاناتي مانند مداليتها ، درمانهاي دستي و تمرينات بدني گروه هاي مختلف بيماري و ناتواني ها رادرمان مي كند اين رشته همچنين باشناسايي گروههاي خاص افراد اقدام پيشگيري از بيماري ها و ناتواني ها مي نمايد.

  درخواست روش فيزيوتراپي يا درخواست انجام فيزيوتراپي بايد بر اساس درخواست پزشك معالج انجام پذيرد(يعني روشها بايد در خواست گردد.)

  

  تبصره ا- بيش از يك اندام وبيش از 10جلسه نياز به تائيد دفتر بيمه مربوطه دارد .

  تبصره2- استفاده از ليزردرفيزيوتراپي به ميزان 5 واحد فيزيوتراپي قابل پرداخت است.

  حيطه درما نهاي فيزيوتراپي :

  -1فيزيوتراپيست ظرفيت هوايي و عملكرد ريه راازريابي مي كند .

2-  حركت مفاصل را ارزيابي ميكند.

  -3تحمل و قدرت عضلات راارزيابي مي كند

  -4پوسچررا ارزيابي مي كند

  -5درد را ارزيابي وكنترل ميكند.

  -6عملكرد قلب وريه راارزيابي مي كند.

  كاربرد فيزيوتراپي :

  اكنون براي تمامي گروههاي بيماري هاي روشهاي فيزيوتراپي وجود دارد . مانند : قلب ، ريه ، مثانه ، سيستم اعصاب سيستم گردش خون ، زنان، اطفال ، صدمات ورزشي ، ارتوپدي ، سوختگي و ديگر بيماري ها .

  مهمترين كاربرد فيزيوتراپي بكار گيري براي بيماران بستري مي باشد به خصوص در بخش هاي ويژه كارايي بسياري دارد .

  برخي از تكنيك هاي درماني كه توسط فيزيوتراپيست بكار گرفته ميشود .

  1- تمرين درماني( Exercises )

  -2  مانوال ترابي( Manual Therapy )

  -3  تمرينات افزايش تحمل قلب و عروق

  4- ريلكسيشن( Relaxation )

  5- بيوفيديك ترابي( Biofeedback )

  6-  فيزيوتراپي قلب و ريه( Cardiopulmonary Physical therapy )

  -7  انواع مداليته ها مانند : تراكش ( traction ) – اولتراسوند ( ultra sound ) ها ت پك ( Hot Pack )-ليزر( laser ) – الكتروتراپي ( Electro therapy ) و وسايل ديگري است .

  

  

  

  برخي ضوابط خدمات فيزيوتراپي توسط سازمان هاي بيمه گر

1- ملاك محاسبه و پرداخت خدمات فيزيوتراپي كتاب تعرفه خدمات تشخيصي درماني ( كتاب كاليفرنيا) مي باشد

2-كد هاي 10-970 الي 28-970و 10-971 الي 29-971 كد 50-970 كتاب تعرفه خدمات تشخيصي درماني درحال حاضرمورد تعهد مي باشد

  -3درج تشخيص بيماري درنسخ درخواست فيزيوتراپي الزامي است .

4-  هزينه فيزيوتراپي دردردهاي ارجاعي ستون فقرات به عنوان يك عضو پرداخت مي گردد

5- تمام موسسات فيزيوتراپي ملزم به داشتن شناسنامه شامل مشخصات فضاي فيزيكي ، پرسنل ، تجهيزات و ...گردد .بديهي است طراحي شناسنامه مذكور به عهده وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشكي خواهدبود .

6-تشكيل پرونده جهت بيماراني كه تحت فيزيوتراپي قرار مي گيرد وارسال تصوير گزارش انجام خدمات مذكور به همراه درج تعداد جلسات ارزيابي اوليه و نتيجه درمان توسط فيزيوتراپيست وممهور به مهر وي بعنوان اسناد مثبته به همراه دستور فيزيوتراپي توسط فيزيوتراپي پزشك معالج)درج دربرگه دفترچه درماني بيمار( جهت پرداخت هزينه الزامي گردد.

 -7ملاك پرداخت هزينه خدمات فيزيوتراپي درخواستي عيناً براساس روش ها و اعمالي است كه توسط پزشك معالج درمتن نسخ ذكر گرديده و درچارچوب مقررات جاري سازمان هاي بيمه گر خواهد بود .

8- ساير ضوابط از جمله سقف تعرقه هاي هر جلسه تعداد اندامها و ... بايد بين سازمان هاي بيمه گر هماهنگ گردد.

  

  خدمات پرتو پزشكي:

  منظور مجموعه اي از روشهاي تصوير برداري تشخيصي ،درماني ومداخله اي مي باشند كه با استفاده از پرتوهاي الكترومغناطيسي از قبيل (ايكس وگاما ) ذره اي (از قبيل الكترون )مكانيكي (از قبيل الكترو سوند )وميدان مغناطيسي (مثلا MRI ) انجام مي شود.

  خدمات پرتو پزشكي با توجه به سر فصل هاي مندرج دركليات تعرفه هاي خدمات تشخيصي ودرماني شامل خدمات راديولوژي،سونوگرافي ،سي تي اسكن ، MRI ، پزشكي هسته اي ،راديولوژي وخدمات مكمل براقدامات تشخيصي مي باشد .كه غالبا توسط متخصصين راديولوژي ،پزشكي هسته اي وراديوتراپي انجام مي شود.

  لازم به ذكر است آن دسته ازخدمات پرتوپزشكي كه غالبآ توسط متخصصي كلينيكي انجام مي شود (مثل آندوسكوپي توسط فوق تخصص گوارش وياسنگ شكن توسط متخصص ارولوژي )دربسته خدمات سرپايي پزشكان گنجانده شده است.
ضوابط مشترك ومورد توافق سازمان بيمه گر:

  ضوابط هريك از سازمان درموردپذيرش وپرداخت نسخ خدمات پرتوپزشكي خاص خود بوده، علي ايحال مهمترين ضوابط مشتركومورد توافق سازمان بيمه گر به شرح ذيل مي باشد :

1- تعرفه راديوگرافي KUB معادل راديوگرافي ساده شكم خوابيده قابل محاسبه وپرداخت مي باشد

2-باتوجه به اينكه قبل ازانجام آزمونهاي راديوگرافي بااستفاده ازماده حاجب(خوراكي يا تزريقي)معمولا يك كليشه ساده مقدماتي ازعضو يامنطقه مورد نظر تهيه مي گردد(هزينه اين كليشه ساده درتعرفه آزمون راديوگرافي با ماده حاجب لحاظ شده است ) لذا درصورت درخواست همزمان راديو گرافي ساده با ماده حاجب (خوراكي يا تزريقي ) از عضو يا ناحيه ،تعرفه راديوگرافي ساده آن قابل محاسبه وپرداخت نمي باشد (مثلا درصورت درخواست همزمان KUB ، IVP  توسط پزشك معالج تعرفه KUB قابل پرداخت نخواهد بود )

  3- درصورت درخواست راديوگرافي مچ دست جهت تعيين سن استخواني ،رديف 207 خدمات راديو لوژي اندام فوقاني (تعيين سن استخواني هركليشه )قابل محا سبه وپرداخت مي باشد .

  4- نسخ خدمات پرتو پزشكي ازجمله سونوگرافي تجويز شده بوسيله فارغ التحصيلان رشته مامايي قابل پذيرش وپرداخت نمي باشد

-5 باتوجه به اينكه براي سيتي اسكن ،از يك ناحيه ابتدا تصاوير ساده (تومو گرافيك) آن ناحيه تهيه مي گرددوهزينه اين تصاوير درتعرفه سي تي اسكن سه بعدي لحاظ شده است ،لذا درصورت درخواست همزمان سي تي اسكن ساده وسه بعدي از هر ناحيه ،تعرفه سي تي اسكن ساده آن قابل محاسبه وپرداخت نمي باشد .

6- درصد فرا نشيز MRI درموارد بستري يا سر پايي همانند فرانشيز ساير خدمات دربخش بستري وسرپايي ،مطابق مصوبه هيت محترم وزيران حسب مورد محاسبه وقابل پرداخت مي باشد.

7- هزينه انجام MRI از سوي سازمان بيمه گر قابل پرداخت است .

 MRI -8سرپايي جهت بيش از دوناحيه نياز به تاييد توسط نماينده و يا اداره كل ندارد و هزينه آن بر اساس ضوابط مربوط به MRI قابل پرداخت است .

  -9براي بيماران تحت درمان به طريق راديو تراپي موارد ذيل قابل محاسبه وپرداخت مي باشد :

  

الف )ويزيت پزشك براي بيماران فوق الذكر (شامل بررسي پرونده ،گرفتن شرح حال ،مطالعه كليه سوابق بيماري،معاينه بيمار ونقشه كشي باليني اوليه )دربيمارستان ومطب مطابق كد 26-900 كتاب تعرفه معادل 26 واحد داخلي مي باشد.

ب)حق الزحمه پزشك درمان كننده در طول مدت درمان با كنترل مستمر بيمار تحت درمان حين راديو تراپي به ازاء هر 3جلسه راديوتراپي براساس Plan طرح شده مطابق كد 50-902 كتاب تعرفه معادل 8واحد داخلي مي باشد.

  تذكر :ثبت دقيق شرح معاينات هرجلسه درپرونده بيمار توسط پزشك متخصص راديو تراپي وآنكولوژي وتاييد ناظر بيمه آن مركز ضروري مي باشد .

10-تعرفه خدمت سيمولاتورمعادل تعرفه سي تي اسكن (معمول يا اسپيرال )ناحيه آندوميك مربوطه قابل محاسبه وپرداخت مي باشد .

  

  

  آزمايشگاه :

1- برگه آزمايشگاه در اسنادبستري(يا پرينت اسناد ) واسناد سرپايي بايد داراي مهر وامضاء مسئول فني ومهرآزمايشگاه باشد .

  2- نام پزشكان مسئول آزمايشگاه در مهر بايد قيد شود .

  3- بيلي روبين توتال ودايركت جمعا يك مبلغ تعرفه در خواست گردد.

  4- هزينه WBC –RBC-HCT-HBT همزمان با CBC diff درتعهد نمي باشد.

  5- هزينه تفسير گاز هاي شرياني به همراه ABG در تعهد نمي باشد .

  6- خدمات يوروديناميك طبق كتاب كاليفرنيا محاسبه مي گردد.

  ضوابط نسخه نويسي :

  1- تاريخ درخواست نسخ مخدوش نباشد ( موارد مخدوش شامل: خط خوردگي ، كاربني، لاك گيري، پانچ شدگي، دو خط و دورنگ بودن متن نسخه است)

  2- ممهور به مهر پزشك وبيمارستان باشد.(مهر پزشك فاقد نام بيمارستان نياز به مهر جداگانه بيمارستان دارد.)

  3- معتبربودن تاريخ اعتباروقيد نمودن در نسخ.

  4- نسخه توسط پزشك وبروزتاريخ گذاري گرددودر ليست همان ماه منظور گردد.

  5- هر گونه قلم خوردگي درمتن نسخ (ازجمله تاريخ) مجددبايدتوسط پزشك معالج تائيد وممهور گردد.

  6- كپي نسخ با نسخ كاربنی جزء تعديلات محسوب ميگردد.

 7- نسخ متفرقه (برگ مخصوص بيمار )و تغيير صندوق توسط سازمانهاي بيمه گرقابل پرداخت نمي باشد

  8- برخي نسخ قبل از انجام خدمات برابر ضوابط بايد به تاييد سازمانهاي بيمه گر مربوطه رسيده باشد از جمله CT اسكن بيش از دو ناحيه وداروهاي بيش از سقف.

  9- درخواست برخي از خدمات بايستي توسط پزشك متخصص مربوطه نوشته شود (نظير ام آر آي- سنجش تراكم استخوان- فيزيوتراپي راديوتراپي- شيمي درماني و... )

  10- شماره ثبت شده روي نسخ منطبق با ليست ارسالي باشد.

  11- در صورتيكه درحين جداكردن نسخ از دفترچه مشخصات مربوطه پاره گردد، مي بايست قسمت مربوطه چسبانيده و درپشت نسخه توسط پزشك معالج توضيح داده شده و مهر و امضاء گردد.

  12- هزينه خدمات غربالگري وروتين در نسخ سرپايي قابل پرداخت نمي باشد.

 -13 نسخ پر هزينه با خدمات تخصصي نياز به الصاق گزارش دارند نظير ام آر آي- س تي اسكن- راديوتراپي- آنژيوگرافي و پزشكي هسته و...

14- در واحدهاي داراي مسئول فني نسخ ممهور به مهروامضاء مسئول فني قرار بگيرد ويا قائم مقام ويا رياست بيمارستان طبق ضوابط.

15- در صورتيكه پزشك معالج نوع خدمت و تعداد جلسات را مشخص نكرده باشد حداقل تعرفه پرداخت ميشود.

  16- نسخ داراي مهر انترن ورزيدنت فقط در مراكز آموزشي درماني برابر ضوابط قابل پرداخت است .

17-پذيرش نسخ روستائيان جهت خدمات سرپايي تا اطلاع ثانوي با رعايت ارجاع امكان پذير است.(مهر ارجاع ويا كپي مهروامضاء تايكماه بعد از صدور برابر ضوابط)

  

  -18خدمات درخواستي بايستي به تفكيك روي نسخه قيمت گذاري شده و جمع كل آن همراه با سهم سازمان و سهم بيمه شده در انتهاي نسخه قيد گردد.

19- مبهم بودن مشخصات پزشك معالج جزء تعديلات است.

20- در صورت غير معمول بودن فرم دفترچه بايستي به نماينده بيمه يا اداره كل جهت تائيد ارجاع گردد.

21-كليه نسخ ويزيت پزشكان 2K به تفكيك صندوق جداگانه ليست گردد.

22- خدمات اعلام شده جهت بيماران خاص بايستي در فرم مربوطه تنظيم و ارائه شوند. (نياز به تفكيك صندوق ندارد)

  23- بيمارانيكه روي دفاتربيمه آنان كلمه خاص قيد نشده باشد بايستي مانند ساير بيماران عمل گردد.

  24- نسخ ويزيت بر اساس نوع پزشك معالج ( عمومي- متخصص- فوق تخصص- روانپزشك- دندانپزشك) ليست گردد.

  -25نسخ ويزيت پزشكان K 2 براساس نوع صندوق و درجه علمي (استاد- دانشيار- استاديار) و نوع تخصص آنان تنظيم شود.

  -26نسخ برخي از خدمات دوبرگ از دفترچه جدا شود. ( نسخه اول و نسخه دوم) جهت پرداخت باشد نظير: اكوكارديوگرافي- تست ورزش- نوار قلب- نوار مغز وويزيت شده ،آندوسكوپي

27- حداكثر مدت زمان ارسال ليست ونسخ ليست ونسخ درخواست از زمان شروع تا پايان ماه بعد مي باشد.

 

 

 

  ضمائم صورتحساب باليني درموارد غير گلوبال :

1- اصل معرفينامه با مهروامضاءنماينده بيمه

2- اصل صورتحساب بيمارستان بامهر وامضاء حسابداري بيمارستان وپزشك معالج

3- تصوير صفحه عكسدار دفترچه يا تصوير كارت بيمه (دربيمه روستايي كودكان كمتر از 7سال ودرساير بيمه نامه هاكودكان كمتر از 2سال نياز به عكس ندارند)

  -4تصوير صفحه اول شناسنامه واصل يكي از كوپن ها دربيمه بستري شهري

  -5تصوير صفحه اول شناسنامه سر پرست وتاييد نامه بيمه گري جهت نوزادان فاقد دفترچه (به جز سه فرزند كارمند مرد)

6- تصوير يا رونوشت كاربني شرح عمل با مهر وامضاءپزشك معالج وهر بيمارستان ودر صورت وجود كمك جراح بايستي مهروامضاء كمك جراح نيزداشته باشد .(اين صفحه بايد خوانا بوده وداراي نام ونام خانوادگي بيمار،تاريخ عمل ،ساعت شروع وخاتمه عمل باشد )  

7- فهرست وسائل مصرفي اتاق عمل وپروتز هاي تهيه شده از طرف بيمارستان بدون قلم خوردگي درتاريخ وتعداد اقلام وذكر تعداد اقلام مصرفي به عدد وحروف وقيمت گذاري با مهر وامضاء سر پرست اتاق عمل،پزشك جراح ومتخصص بيهوشي (ارسال تصوير فاكتورهاي خريد لوازم مصرفي بصورت خريد جمعي ماهانه يا انفرادي )به همراه مهر داروخانه ومهر مسئول فني

8- اصل نسخ دارويي وليست وسايل مصرفي در بخش كه قيمت گذاري شده وممهور به مهر پزشك معالج ومهر بيمارستان وهرداروخانه ومسئول فني آن باشد .درصورت مكانيزه بودن بيمارستان ضميمه كردن پرينت داروولوازم مصرفي بخش با مهر وامضاء پزشك معالج وبيمارستان وداروخانه ومسئول فني آن ضروري مي باشد .

  9- فهرست يا پرينت آزمايشات،پرتو پزشكي با ذكر تاريخ انجام خدمت همراه با مهر وامضاءمسئول فني ،بيمارستان،آزمايشگاه يا راديولوژي

  10- تصوير گزارش پاتولوژي وپاپ اسمير درصورت انجام (يا رسيد نمونه ارسالي)

  11- تصوير گزارش سي تي اسكن ، MRI ، آنژيوگرافي ،سونوگرافي داپلر ،پزشكي هسته اي ،راديو تراپي وخدمات مكمل درراديو لوژي در صورت انجام .

  12- تصوير يا رونوشت كاربني برگه بيهوشي (چارت)كه توسط متخصص بيهوشي مهر وامضاء شده باشد.

  13- اصل برگه تعهد نامه سزارين با مهر وامضاء پزشك معالج

  14-گزارش انجام فيزو تراپي به همراه ذكرنوع روشها واعمال وتعداد جلسات با تاريخ مربوطه با مهر وامضاء مسئول فني و فيزيو تراپيست

  15- الصاق گزارش خدمات تشخيصي پزشكان متخصص شامل اكو تست ورزش و...

  16- تفكيك تخت روز بيماران براساس نوع وتعداد تخت

  17- الصاق برگه دياليز بامشخصات وامضاء بيمار درصورت انجام

  18- درج شماره سريال منطبق باليست هر صندوق بيمه اي در تك تك صورتحسابها

  19- دارو ولوازم مصرفي هرصورتحساب مي بايست در 4آيتم جداگانه شامل :داروي اتاق عمل ،داروي بخش ،لوازم اتاق عمل ،لوازم بخش تنظيم شود.

  

  ضمائم صورتحساب درموارد گلوبال

1- اصل معرفينامه با مهروامضاء نماينده بيمه

2- اصل صورتحساب بيمارستانبا مهر وامضاء حسابداري بيمارستان وپزشك معالج

3- تصوير صفحه عكسدار دفترچه يا تصوير كارت بيمه (در بيمه روستايي كودكان كمتر از 7 سال ودر ساير بيمه نامه هاكودكان كمتراز 2سال نياز به عكس ندارد)

  4-  تصوير صفحه اول شناسنامه واصل يكي از كوپن ها دربيمه بستري شهري

  5- تصوير يا رونوشت كاربني شرح عمل يا زايمان با مهر وامضاءپزشك معالج وبيمارستان

  6- درصورت مصرف پروتز (پيچوپلاك ،لنز و...) گواهي جراح با مهر مسئول فني ومهر بيمارستان

  7- در صورت ارائه خدمات MRI ، سي تي اسكن ،آنژيوگرافي ،راديو تراپي ونظاير آن (مواردي كه در ريز هزينه هاي گلوبال ذكر نشده است ) گزارش خدمات فوق با مهر وامضاءمسئولين فني مربوطه ومهروامضاشده باشد.

  8- تصوير يا رونوشت كاربني برگه بيهوشي (چارت)كه توسط متخصص بيهوشي مهر وامضا شده باشد .

  9- الصاق گزارش خدمات تخصصي مانند اكو تست ورزش و...  

 

 

 

 

 

 

  تنظيم اسناد بيماران تالاسمي

1- هزينه هربيمار تالاسمي كه داراي كارت هوشمند ويا ذكر كلمه خاص دردفترچه مي باشد درليست بيماران خاص ثبت ميگردد.

 2- درثبت هزينه بيماران خاص نياز به تفكيك صندوق هاي بيمه اي نمي باشد.

3- بابت هر بار تزريق ديسفرال درمركز درماني با احتساب كليه لوازم (بجز آمپول ) 12K داخلي توسط سازمان تماما پرداخت شده وبيمار هزينه اي نمي دهد .دررديف تزريق داخل وريدي ديسفرال درخواست شود.

4- بابت يك ماه تزريق ديسفرال درمنزل با احتساب كليه لوازم (بجز آمپول وپمپ) 50Kداخلي توسط سازمان تماما پرداخت شده وبيمار هزينه اي نمي دهد .دررديف تزريق ديسفرال در منزل درخواست شود.  

  5-چنانچه آمپول DEFEROXAMINE MESYLATE از داروخانه بيمارستان دراختيار بيمار قرار گيرد بيمار هزينه اي پرداخت نكرده بلكه 90% را سازمان بيمه و 10% الباقي را وزارت بهداشت پرداخت مي نمايد .دررديف دارو درخواست شود .

  -6 هزينه هر بار تزريق خون وكليه لوازم (بجز فيلتر) 38K داخلي توسط سازمان تمامآ پرداخت شده وبيمار هزينه اي نمي دهد ودررديف تزريق خون ثبت ودرخواست گردد.هزينه فيلتر نيز توسط سازمان پرداخت مي شود وبيمار فرانشيزي نمي دهد ودررديف فيلتر خون درخواست شود.

  7- مواردي كه دررديف تزريق ديسفرال در منزل درخواست مي شوند پزشك معالج مي بايست درنسخه دوبرگي دفترچه تحت عنوان لوازم مصرفي ماهيانه ديسفرال درمنزل درخواست نموده ومهر داروخانه داشته باشندونيازي به ريز لوازم نمي باشد

  8- مواردي كه دررديف فيلترخون درخواست مي شوند مي بايست در سر برگ بيمارستان وبا مهر معالج وداروخانه والصاق به نسخ تزريق خون باشند .

  9- هزينه پمپ ديسفرال در صورت خريد توسط بيمار وبا ارائه فاكتور مربوطه از طرق خسارت متفرقه اداره كل با فرانشيزرايگان پرداخت مي گردد.

  10- هزينه بستري بابت عمل جراحي اسپلنكتومي دراين بيماران بصورت رايگان مي باشد .

  11- هزينه آزمايشات مرحله اول ودوم تشخيص پيش از تولد جنين در زوجهاي مينور با ارجاع از سيستم مشاورين شبكه به آزمايشگاههاي ژنتيك مشمول حذف فرانشيز است

 

 

  تنظيم اسناد بيماران دياليزي

  

  1- هر بيمار دياليزي كه داراي كارت هوشمند ويا ذكر كلمه خاص در دفترچه مي باشد در ليست بيماران خاص ثبت مي گردد.

  2- هر جلسه همودياليز بااحتساب كليه لوازم (استات 85 و بي كربنات 92K)توسط سامان تماما پرداخت شده وبيمارهزينه اي  نمي پردازدو.در رديف دياليزمزمن ثبت مي گردد.خدمات درماني دياليز بيش از 14 جلسه پرداخت نمي كند.

  3- دياليز صفاقي پس از تاييداداره كل (ثبت يكبار براي هر بيمه شده )به صورت گلوبال وبا تمامي هزينه ها (معادل 100K جراحي) تماما توسط سازمان پرداخت مي گردد دررديف دياليز صفاقي ثبت مي گردد.

  4- چنانچه اقلام دارويي درليست 30قلم داروي بيماران خاص از داروخانه بيمارستان دراختيار بيمار قرار گيردبيمار هزينه اي پرداخت نكرده بلكه 100% هزينه را سازمان پرداخت مي نمايددر رديف دياليز ثبت گردد.

  -5 دياليز در بيماران غيرخاص بايد در ليست هاي جداگانه وبه تفكيك صندوق (در بيمارستانها با ليست سر پايي(درخواست شوند.

  -6در ثبت هزينه بيماران خاص نياز به تفكيك بيمه اي نمي باشد.

  -7داروي Eprex درهمودياليزسر پايي رايگان است .

  -8داروي Eprex در موارد غيرهمودياليز سر پايي وبستري رايگان است .

  -9داروي Venofer درمواردسرپايي وبستري رايگان است.

  -10شالدون گذاري در موارد سرپايي رايگان است .

  -11ست دياليز (لوله رابط،سوزن وصافي دياليز ) در بيمارستانها ومراكز دياليز علاوه بر تعرفه دياليز مطابق تعرفه پرداخت مي گردد.

 

 

 

 

 

 

  تنظيم اسناد بيماران هموفيلي

  1- هر بيمار هموفيلي كه داراي كارت هوشمند ويا ذكر كلمه خاص دردفترچه مي باشد در ليست بيماران خاص ثبت مي گردد.

  2- بابت هر نوبت تزريق فاكتور هاي انعقادي ويا تزريق پلاسما با احتساب كليه لوازم مصرفي 32K داخلي محاسبه و100% مبلغ توسط سازمان پرداخت وبراي بيمار رايگان است دررديف تزريق فاكتور يا خون ثبت گردد.

  3- بابت هرنوبت تزريق خون بااحتساب كليه لوازم مصرفي بجز فيلتر 32K داخلي و 100% مبلغ توسط سازمان پرداخت وبراي بيمار رايگان است .هزينه فيلتر نيز جداگانه وبصورت 100% قابل پرداخت مي باشد فيلترخون در رديف مربوطه ثبت گردد.

  4- اقلام دارويي درليست 30قلم داروي بيماران خاص درمواردسر پايي وبستري مشمول حذف فرانشيز مي باشد

 

 

  ضوابط خدمات پاراكينيك و ساير خدمات

 

  خم طحالي كلونوسكوپي زيرخم زاويه طحالي برابر كد 30-453K 3/1) جراحي ) قابل محاسبه است .

  ECT هرجلسه ECT معادل K 10داخلي بابت انجام خدمتK 15 داخلي بابت ويزيت  K 4 بيهوشي قابل محاسبه است .

  بيوشهي استخوان 16-3- انجام بيوشهي مغز استخوان به تنهايي معادل كد 20-202 برابر 4/1K داخلي بابت يك و يا دوچشم قابل محاسبه است .

  پريمتري پريمتري برابر 30K داخلي بابت يك ويا دوچشم قابل محاسبه است.

PRP PRP دريك دوره حداكثرشامل 3 جلسه هر جلسه، 6 واحد جراحي قابل محاسبه است ( درصورت درخواست و نياز جلسه چهارم نيز قابل پرداخت)

  بار تواني خدمات بارتواني قلب بابت هرجلسه K 62 داخلي به صورت گلوبال و حداگثر 10جلسه درتعهد بوده و مشمول K 2 علمي نمي باشد .

  كبالت دركبالت تراپي علاوه برهزينه شان و محاسبه فيزيك جهت اولين جلسه 26 داخلي و از جلسه دوم بعد به ازاء هر 3 جلسه بميزان K 8 داخلي ويزيت محاسبه شود(01-120)

 

 

  تالاسمي

 درتالاسمي ها : هرنوبت تزريق خون معادل 38 واحد داخلي و تزريق وریدي ديسفرال درمركز معادل 12 واحدداخلي علاوه بر هزينه هاي فيلتر و آمپول قابل محاسبه اند. ( كراس مچ وHb همزمان محاسبه نشود )

  هموفيلي

 هموفيلي ها : هرنوبت تزريق فاكتور با پلاسما معادل 32 واحد داخلي محاسبه شود . ( 045-123)

  بينايي پاكي متري و ميدان بينايي معادل سونوگرافي چشم ( Aاسكن يا B اسكن و Bاسكن به تنهايي)‌و نوپوگرافي هرچشم معادل سونوگرافي چشم ( A اسكن و Bاسكن هر دوباهم ) درتعهد اند .

  مانومتري مانومتري مري برابركد 20-91 معادل 50واحد داخلي محاسبه شود .

  تنفسي اسپيرومتري ساده 5/10، بامصرف اسپري 35 ، ارگواسپيرومتري 5/72 ، آستوگرافي 125 ، بادي باكسپلتيسموگرافي30و باDLCOمعادل 30واحد داخلي قابل محاسبه اند.

  IVIG درمحاسبه حق الزحمه IVIG از كدهاي 80-907 بابت ساعت اول و 81-907 بابت ساعتهاي بعدي استفاده شده وحداكثر 30K بيشتر پرداخت نشود . و(38- 270 ) درموارديكه هتلينگ پرداخت ميشود هزينه انفوريون جداگانه پرداخت نمي شود .

  EECP) EECP  توانبخشي گردش خون ) درتعهد نمي باشد .

  پواترابي كد 12-969( پواترابي( P.U.V.A  بابت هر جلسه 000/21 ريال + 3/2 واحد داخلي ( كد 12-969) محاسبه شود . (10-132) و(42-123)

  الكتروني ستاكموگرافي باهمه هزينه ها بطور گلوبال 45 واحد داخلي محاسبه شود . (14-123)

  فتو - تعرفه محاسبه فتوترابيدرهر 24 ساعت 000/11 ريال است . (19-105)  BRAIN - برين مپينك 50واحدداخلي محاسبه شود ( 23-123)

  پرمتري پريمتري اتوماتيك بابت هر دوچشم 30واحد داخلي محاسبه شوند . (22-123) و 14(-270)

 تست هوش ارزيابي شخصيت معادل 38 واحد داخلي و هوش معادل 28 كاي داخلي وتوام باهم 66 واحد داخلي جهت بيماران رواني درتعهد ميباشد . (27-123)

  هزينه بنت ( براساس كدهاي 56و 57-946) و مانيتوريتگ ( براساس كدهاي 77 الي 58-946) بجز بخش هاي ويژه واتاق عمل در ساير بخشها باتائيد نماينده قابلا مجاسبه است .(40-123)

  رژي نحوه محاسبه رژي اسكن : يك روز اقامت + 6^ پرستاري + 20 واحد داخلي بابت ويزيت اول 2 واحد جراحي بابت كد 50-542+50% اطاق عمل (41-123)

  يورو تعرفه يورود يتاميك : كد 89-88-517 برابر 5/3 واحد داخلي بابت EMG باسيستومتر و گرام و يوروفلومتري ( بابت هرليد اضافي 5/1 واحد جراحي اضافه شود . ) بررسي فشار تخليه مثانه كد 30و29+-517 بابت V.P باسيستومتر وگرام. ( 36-270)

  كانترون - درمان باكانترونمعادل 70 شان مركب محاسبه گردد . ( 07-123)

  ذكر روش دراعمال پاراكلينيكاگر روش و يانوع قيد نگردد حداقل تعرفه مجاسبه شود . (08-104)

  PDT فتودايناميك تراپي( P DT ) درتعهد نمي باشد . ( 47-800)

  اينومتري اندازه گيري بنزداحل چشمي توسط دستگاه ابلومتري ( IOLM ) درتعهد نمي باشد .

  OCT استفاده از دستگاه OCT براي تضخيص گلوكوم وضخامت شبكيه در تعهد نمي باشد .

  گونيوسكوپي رفركشن وگونيوسكوبي جزو معاينات روتين چشم پزشكي بوده وهزينه آن درحق ويزيت لحاط شده است .

  اكوجشم اكوگرافي چشم براساس تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني قابل پرادخت است . تست ديد 16-31- تست ديد رنگ اگردستگاه صورت گيردقابل پرداخت است در غير اينصورت پرداخت نمي شود .

  CMG CMG سيستومتروگرام براساس كد 517-25 تا 33-517 كتاب كاليفرنيا پرداخت مي شود .

  NCV هزنيه امواج HوFدر NCV وتعداد اعصاب : يك اندام حداكثر 6 عصب + 2موج F ، دواندام حداكثر 9 عصب + 2 موج H +4 موجF ،سه اندام حداكثر 14 عصب + 2موج H +5 موج F چهار اندام حداكثر 16عصب +2 موج H +6موج F

  هرعصب معادل 6واحد داخلي وهر موج H و ياFبرابر 6/3 واحد داخلي مي باشد .

  NCVفاشيا جهت NCV اعصاب فاشياي دو طرفي همراه بارفلكس پلك زدن و EMG عضلات صورت حداكثر 40 واحد داخلي است تعرفه هاي مذكور شامل كليه هزنيه هاي تست ، تفسير و ارائه نتيجه است .

  EMG الكتروميوگرافيEMG :يك اندم 50واحد داخلي دواندام 53 واحد داخلي ،سه اندام 59 واحد داخلي و چهار اندام 5/63 واحد داخلي است .

  EEG EEG الكتروآنسفالوگرافي بصورت گلوبال معادل 44 واحد داخلي پرداخت مي گردد.

  خدمات پايه انجام خدمات پايه در ICUو NICU به عهده پزشك مقيم بوده كه در 30% تخت روز لحاظ شده است وجداگانه پرداخت نمي گردد مانند سونده معده ، سوندادراري ، لوله تراشه و ....

  راديوتراپي پرداخت هزينه شانهاي مختلف راديواتراپي بادر نظر گرفتن جدول اعلام شده براساس حداكثر شان قابل محاسبه است و تومورهاي نادر و خارج از ليست فوق مطابق نظر راديوتراپيست مي باشد.

  اسپيرومتري انجام اسپيرمتري توسط متخصص بيهوشي فقط به منظور بررسي عملكرد ريوي بيماران قبل ، حين و بعد از عمل جراحي قابل قبول است .

  بروتكوسكوپي

 برونكوسكوپي تشخيصي همراه بانمونه برداري برابر كد 25-315 معادل 4/5 واحد جراحي قابل پرداخت استكرايوتراپي 16-42- كرايوتراپي براساس 40-173 حداكثر تاسقف 5 واحد قابل پرداحت است .

  آسپيراسيون

تعرفه آسپيراسیون مغز استخوان بصورت منفرد و يا توام با بيوپسي ومغز استخوان برابر4/1 واحد جراحي قابل محاسبه است .

  تست خواب

 تست هاي خواب درتعهد نمي باشد .

  RFA

خدمت RFA راديوفركوئنسيايليش كه براي تومورها بااشعه متمزكر استفاده مي شود درتعهد نمي باشد

  كاپيلاروسكوپي كاپيلاروسكوپي 16-46- كاپيلاروسكوپي ( روش تشخيصي جهت مويرگهاي انتهاي اندامها ) درتعهد نمي باشد .

  انفوزيون

 انفوزيون ( تزريق آهسته مايعات درماني باسرم درماني ) به جز خون كدهاي 81و 80-907 بوده وتزريقات درماني وريدي جزء كدهاي انفوزيون نمي باشند.

  پانسمان - خدمات پيراپزشكي مانند گفتاردرماني ، كاردرماني ، گروه درماني و..... درتعهد نمي باشد .

آندو سكوپي

آندوسكوپي گوارشبابيهوشي درموارد خاص باتاييد پزشك معتمد و شوراي فني قابل پرداخت است .

  استرويوسكوپي

 استوويوسكوپي برابر كد 79-315 معادل 2 واحد جراحي و 6واحد بيهوشي قابل پرداخت است .

  PHمتري PH متري باثبت طولاني طولاني برابر كد 33-910 ( حداقل 24 اساعت ) معادل 5/72 واحد داخلي است .

  TREMOR خدمت TREMOR STUDY درحين انجام EMG بوده و همزمان جداگانه پرداخت نمي گردد ودرصورت عدم درخواست EMG مي توان معادل آن پرداخت نمود.

  گامانابف گامانابف درتعهدنمي باشد . (41800)

  CPR

هزينه CPR توسط پزشك عمومي پرداخت نمي باشد .

  ليزرتراپي ليرز تراپي بيماريها مانند آسم ، آرتروز ، وزوز گوش و ..... در تعهدنمي باشد .

  گچ درموارد سرپائي دراورژانس : پانسمان مطابق كد 30-900 و نيز بخيه و گچ گيري براساس كدهاي كاليفرنياقابل محاسبه اند ( گاز ،باند ، دستكش،نخ بخيه ،ويبريل ، گچ حسب ضوابط محاسبه شوند )

 

  دندان پزشكي

 

  حداكثر درپيوند لثه طي يك جلسه حداكثر 300K دندانپزشكي محاسبه شود.(01-240)

  جرم گيري نواحي ايي كهژنژيوكتومي يا فلپ شده اند جرم گيري همزمان قابل محاسبه نيست (03-240) جرم گيري زيرلثه و بالاي لثه در يك جلسه درتعهد است ( 08-240) جرم گيري درزير لثه درسن كمتر از 12 سال درتعهد نمي با شد . (09-240)

دندان عقل

اگر جراحي يا خروج دندان عقل دربيمارستان و تحت بيهوشي عمومي انجام گردد ميتوان بابت بيهوشي زمان + 5K بيهوشي محاسبه نمود. (04-240)

  نوبت و جراحي دراعمال دندانپزشكي ( بجز درخواست دارو + ويزيت +راديوگرافي ) ميتوان 10واحد دندانپزشكي رابعنوان طرح درمان محاسبه نمود به شرطي كه مبلغ كل خدمت از تعرفه ويزيت عمومي بخش خصوصي ( تعرفه سال 84=14200 ريال است ) كمتر باشد . (05-240)

  نوبت و جراحي حداكثر يك نوبت جراحي لثه برروي يك قسمت و دريك جلسه قابل مجاسبه مي باشد . 06-240)

  خدمت همزمان

 درانجام همزمان خدمت و ويزيت علي يك جلسه اگر سهم سازمان از خدمت ارائه شده از سهم سازمان درويزيت بيشتر نباشد . .هم ويزيت و هم خدمت محاسبه می شود و در غير اينصورت ويزيت حذف ميگردد . (11-240)

  تعداد EXT حداكثر دريك جلسه فقط كشيدن سه دندان درتعهد مي باشد . (07-240) درصورت كشيدن بيش از سه دندانهاي خلفي و سپس قدامي براساس بالاترين واحد محاسبه گردد .

  ريشه دندان كشيدن ريشه دندان معادل كشيدن همان محاسبه گردد( به شرطي كه نياز به جراحي نباشد )(07-240)

  متخصصي - تعرفه خدماتي كه توسط متخصصين دندانپزشكي انجام مي گيرد 50% بيسشتر از عمومي محاسبه شود . (70-240)

 

  پروتزفك - كارگذاري پروتزكامل فك به دليل تحليل استخوان مربوطه باتاييد پزشك معتمد اداره كل درتعهد است .

  اطفال - درمانهاي دندانپزشكي براي اطفال (زير 12 سال ) 230% اضافه بر تعرفه بزرگسالان است .

  فلپ - اگر در يك جلسه و دريك نسخه ، ژنژيوكتومي و فلپ هر دو قيد شود فقط يك عمل قابل پرداخت است .

  -پيوند لثه - محاسبه پيوندلثه فقط درصورت انجام توسط متخصص لثه ( پريودلتيست ) و با جراح فك مقدور است (07-240)

  روستايي - كشيدن دندان / جرمگيري / نسخه دارويي / ويزيت دندان پزشك و گرافي درصندوق روستايي درتعهد نمي باشد .
(10-240)

 

  K 2هيئت علمي

  انتفاعي ويزيت اعضاي هيئت علمي چنانچه به طور تمام وقت درمراكز دانشگاهي فعاليت داشته و فعاليت درماني انتفاعي خارج نداشته باشند براساس مبالغ اعلام شده ويزيت هيئت علمي سرپائي محاسبه مي گردد .

  ضرايب ضرايب داخلي جراحي وبيهوشي درزمان بستري چنانچه مستقيما خدمت توسط اعضاء هئيت علمي انجام شده باشندقابل محاسبه به صورت K 2 مي باشند . (17-100)

  دست خط اگر شرح عمل يا ويزيت روزانه راپزشك غير 2kبنويسيد ولي پزشك K 2 انجام دهنده خدمت مهر و امضاء نمايدمحاسبه بلامانع است . اما دراسناد سرپايي الزاماً تطبيق دست خط لازم است . (28-100) استثناء در خصوص متخصصين بيهوشي اگر حضور داشته باشند ولي خدمتي را مستقيم انجام ندهند و مدارك مربوط رامهر و امضانمايند K 2 پرداخت مي شود .

  پزشكي قانوني به متخصصين پزشكي قانوني K 2 تعلق نمي گيرد. (29-100)

  بيهوشي پرداخت K 2 هيئت علمي به متخصصين بيهوشي به شرط حضور و مهر و امضاء اسناد توسط متخصصين مربوط قابل پرداخت است .

  سنگ شكني به تعرفه سنگ شكني كليه K 2 تعلق نمي گيرد .

  كلينيك ويژه - پزشكان شاغل دركلينيك ويژه دانشگاه مشمول K 2 نمي باشند.

  داندانپزشك به دندانپزشكان متخصص جراحي فك و صورت در مورد اعمال جراحي كه مبتني بركتاب كاليفرنيا باشد K 2 تعلق مي گيرد .

  فرانشيز -پرداخت فرانشيزتوسط بيماران براساس K 1بوده و فرانشيز K اضافي بعنوان تخفيف دانشگاهها است .

  اتاق عمل - مبناي محاسبه هزينه استهلاك اتاق عمل براساس 50% هزينه K 1مي باشد .

  بازتواني - ضريب K بابت تعرفه بازتواني قلب پرداخت نمي شود .

  K 2  دراعمال گلوبال درصورتيكه جراح ، بيهوشي ، پزشك معالج و مشاور K 2 باشند برابر هزينه از ريز خدمات گلوبال به سر جمع آن افزوده مي شود ( توجه فرمائيد به هيچ وجه از كدهاي كتاب كاليفرنيا استفاده نشود )

  نوزاد - ويزيت نوزادان دراعمال سزارين و زايمان طبيعي چنانچه توسط پزشك K 2 صورت گيرد پرداخت آن بلامانع است .( هزينه آن از ريز سر فصل گلوبال بايستي محاسبه شود )

  ويتركتومي - ويتركتومي اگربراساس K 100و K 80 ( با دكولمان و يا بدون دكولمان ) پرداخت گردد مشمول K 2 نميشود ولي چنانچه ملاك مجاسبه بر اساس كتاب كاليفرنيا باشد پرداخت K 2 بلامانع است .

 

  مدارك بيمه اي مورد نياز جهت صدور معرفي نامه

  (پس از دستور بستري)

  صندوق كارمندان - كپي صفحه عكسدار دفتر چه معتبر بيمارتوجه :‌سن كمتر از 2 سال نياز به عكس ندارد

  صندوق خويش فرما- : كپي صفحه عكس دار دفترچه معتبر بيمار (شروع اعتباردفترچه از يكسال قبل از اتمام اعتبار ثبت شده بر روي دفتر چه محاسبه شود ) توجه : سن كمتر از 2سال نياز به عكس ندارد

  صندوق ساير اقشار - كپي صفحه عكس دار دفتر چه معتبر بيمار توجه : سن كمتر از 2سال نياز به عكس ندارد

  صندوق روستائي كپي صفحه عكسدار دفترچه روستائي معتبر (بالابين 7 سال عكس دار باشد ) تمامي روستايي تا پايان 85 معتبراند)

 

 

  مراكز درماني طرف قرارداددرصندوق هاي محتلف بيمه اي

 

  صندوق كارمندان : مراكزدانشگاهي ، تامين اجتماعي ،نيروهاي مسلح ، خصوصي و خيريه طرف قرارداد ( كليه مراكزطرف قراراد )

  صندوق ساير اقشار : مراكزدانشگاهي،تامين اجتماعي ، نيروی مسلح ،‌خصوصي و خيريه به طرف قرارداد(64-005) كليه مراكز طرف قرارداد صندوق خويش فرما: مراكز دانشگاهي ،‌تامين اجتماعي ، نيروهاي مسلح و مراكز (كليه مراكز طرف قرارداد )

 

  صندوق روستانيان : مراكزدانشگاهي ، تامين اجتماعي و نيروهاي مسلح و تعدادي از مراكز خصوصي طرف قرارداد

  (منظور از مراكز دانشگاهي بيمارستان تحت پوشش دانشگاههاي علوم پزشكي ايران شهيد بهشتي و تهران مي باشند )

 

 

 

صندوق كارمندان

  1- فرزند چهارم و به بعد

جهت فرزند چهارم كارمندان مرد تا قبل از يك ماهگي مي توان با برگ پرداخت حق بيمه معرفينامه صادر نمود اما بعداز سن يك ماهگي الزما مي بايست دفترچه مستقل داشته باشد و (05-005)

  -2 اعتبار دفترچه فرزندان

جهت فرزند چهارم و به بعدالزاماً مي بايست تاريخ اعتبار داشته باشد جهت فرزند اول ، دوم و سوم كارمندان مردمي توان دفتر چه مستقل و با تائيد واحد بيمه گري معرفينامه صادرنمود (08-005)

  3- كارمندزن

  جهت فرزندان بدون دفترچه كارمند زن تنها باتائيد اداره بيمه گري مبني بركسر حق بيمه مي توان معرفينامه صادرنمود .
(08-005)

  4- فوت نوزاد

  درصورتي كه نوزاد زير يكماهگي فوت نمايد باتعهد پرداخت سرانه و تائيد اداره بيمه گري معرفينامه صادر شود .( 34-005)

  5- سرباز

  اگر فرد قبل از 18 سالگي تحت پوشش بيمه بوده است تاپايان اعتبار دفترچه تحت پوشش ميباشد.(35-005)

  -6  زنداني

  اگر قبل از حبس تحت پوشش بوده است تاپايان اعتبار دفتر چه تحت پوشش ميباشد .(46-005)

  7-اتمام اعتبار

  درتمامي مواقعي كه دفتر چه تاريخ اعتبار دارد توجه به تاريخ الزامي است (51-005)

  8-زايمان

  درمراجعه بيماري بانسبت فرزندجهت زايمان قبل از صدور معرفينامه تائيد اداره بيمه گري الزامي است (52-005) اگرزائو مطلقه باشد باكپي صفحه اول و دوم شناسنامه نياز به تاييد بيمه گري ندارد .

  9- فرزند برزگسال ذكور

  چنانچه بانسبت فرزند بيمه شده سن بالاي بيست سال داشته باشد الزاماً ميبايست تاريخ اتمام اعتبار دفترچه داشته باشد .

  10- اتمام اوراق دفترچه

  دردفتر چه هاي صادره ازشهرستانها كه اوراق دفتر چه شان تمام ميشود الزاماً جهت ارائه خدمات مورد نياز به برگ دفتر چه مي بايست دفترچه جديد از اداره بيمه مربوط به شهر خود تهيه نمايند(005 (73-

  -11نوزاد و خدمت سرپايي

  نوزاد تاسن يك ماهگي مي تواندبادفتر چه مادر خدمت سرپايي بگيرد . (75-005(

 

  - صندوق خويش فرما

  -1 شروع بستري

  اگر بيمارقبل از تاريخ شروع بيمه بستري باشد مي توان از تاريخ شروع بيمه جهت بيمار معرفي نامه صادر نمود .(74-005)

  2- نوزاد

  اگر والدين داراي بيمه خويش فرماباشند جهت نوزاد درصندوق خويش فرما پس از واريز حق بيمه گري ميتوان معرفي نامه صادر نمود (درصورت عدم توان مالي سرپرست با تاييد مددكاري بيمارستان چنانچه نوزادفوت شده باشد ميتوان از بيمه بستري شهري استفاده كرد .)(08-005)

  3- زير 18سال

  فرزندان زير18سال اجبارا تحت پوشش بيمه سرپرست خانواده قراردارند . ( 28-005)

  4- بالا18سال

  فرزندان اناث تا ازدواج وفرزندان ذكور تا25سالگي مي توانند تحت پوشش سرپرست باقي بماند (28-005(

  5- خاص

  بيماران خاص مي توانيد تك نفره بيمه خويش فرما خاص شوند .(29-005)

  6-سربار

  فرزند ذكور اگر قبل از سربازيدفترچه رااخذ كرده است تا پايان اعتبار مي تواند تحت پوشش خويش فرما باقي بماند . (35-005)

  7- زنداني

  اگر بيمارقبل از حبس داراي دفترچه خويش فرما معتبر بوده تاپايان اعتبا ردفترچه مي تواند (46-05)

  8- زايمان

  زايمان باوابستگي سرپرست تنهااگر تاريخ ازدواج قبل از شروع بيمه باشد تحت پوشش نبوده و مي بايست به بيمه گري هدايت شود. درغير ازاين حالت صدور معرفي نامه بلامانع مي باشد . (52-005)

 

 

  9-واريز وجه

  هزينه هاي بستري بيمه شدگان خويش فرما داراي دفترچه از زمان تاريخ واريزي وجه مورد قبول است

 

  -صندوق ساير اقشار

  1- نوزاد

  صدور معرفينامه درصندوق سايراقشار جهت نوزادي كه والدين داراي دفترچه ساير اقشار ميباشند منوط به ارائه برگهتعهد گزار ميباشد. ( 07-005) (درخدمات سرپايي تايك ماهگي نوزاد مي تواند از دفترچه مادر استفاده نمايد . (75-005)

  3- فوت نوزاد

  اگر نوزاد زير يك ماهگي فوت نمايد و والدين داراي دفترچه ساير اقشار باشند با تعهد بيمه گزار و تاييد بيمه گري مي توان معرفينامه صادر نمود . (34-005)

  3- سرباز

  اگر درقبل سربازي فرد دفتر چه ساير اقشار معتبر داشته است تاپايان اعتبار دفترچه مي تواند تحت پوشش باشد . (34-005) صرفاً سربازي مامور درساير دستگاهها و ادارات بامجوز سازمان ، دفتر چه ساير اقشار دارند .

  4- زايمان

  مراجعه بيمار زايمان بانسبت فرزند الزما قبل از صدور معرفينامه تائيد يه به اداره بيمه گري اخذ گردد (52-005)

  5- حمايتي

  دفاتر حمايتي درصندوق سايراقشار قراردارند . (01-005)

  6-تحت تكفل سرباز

  سرباز با نسبت سرپرست درزمان سربازي نمي تواند حود و عادله تحت تكفل خودرا بيمه نمايد . (49-005)

  7- اعتبار

  تمامي دفاتر ساير اقشار داراي تاريخ اعتبار درج شده دردفترچه ميباشند و دفاتر آنها براساس تاريخ اعتبار ثبت شده معتبر مي باشد (درصورت عدم درج اعتبار به اداره بيمه گري ارجاع شوند .) (76-005)

  8- زنداني اگر قبل از حبس داراي دفتر چه بوده است تاپايان اعتبار دفتر چه تحت پوشش است .

 

   

  صندوق روستانيان

  1-كارت هاي بيمه روستايي

  كارت هاي روستائيان معتبر نميباشند.(71-005)

  2- فاقد دفتر چه

  روستائياني كه هنوز دفترچه تحويل نگرفته اند اگر نامه ازمركز استان داشته باشند مي توانند از خدمات بستري استفاده نمايند . (77-005)

 

  3- محصل

  براي محصلين كه درشهر درحال تحصيل بوده و دفترچه روستائي دارند رعايت سيستم ارجاع الزامي نمي باشد . (13-005)

  4- دياليز شيمي درماني

  دردرمان هاي مستمري ماننددياليز ، شيمي درماني ، .......يك برگ ارجاع اوليه بابت يكسال كافي است . (14-005)

  5- فوت نوزاد

  درفوت نوزاد زير يك ماهگي صدورمعرفينامه با دفتر چه والدين بلامانع است به شرطي كه نوزاد فرزند چهارم و به بعدنباشد . (34-005) درغير اینصورت مي بايست پس از تائيد اداره بيمه گري مبني برپرداخت يكماه حق سرانه معرفينامه صادر نمود .

 6- نوزاد

  نوزاد روستایي تايك ماه ميتوانداز دفترچه روستايي مادر جهت خدمات سرپايي و بستري استفاده نمايد . (75-005) كپي دفترچه مادر +كپي ولادت ضميمه شود

  7-خارج از مركز درماني درهمان استان

  دفترچه روستاني جهت خدمات درخارج از مراكز درماني درصورت تائيد ناظر و مراجعه به مراكز دانشگاهي معتبر است . (17-005)

 

  8-عكسدار

  دفترچه هاي روستائيان بالاي هفت سال مي بايست عكس دار باشند ( 42-005)

  9- زندانی

  دفاتر روستايي درزمان زنداني بودن معتبر نمي باشد (46-005)

  10- استاد تهران

  دفترچه هاي صادر ه از استان تهران جهت استفاده از خدمات بستري در تهران و شهرستانها نياز به نامه ارجاع ندارندو جهت خدمات سطع يك و سطح دوسرپايي پس از تائيد نماينده ناظر و انضمام مهر يا نامه خانه بهداشت بلامانع است .

  12- سرباز

  سربازان درتعهد بيمه روستائيان نمي باشد (53-005)

  13- اعتبار دفاتر روستايي

  تمامي دفترچه هاي روستايي تاپايان آخرين نسخه دفتر چه معتبر مي باشند ( حتي مواردي كه از تاريخ ثبت شده برروي دفتر چه گذشته باشد)

  (71-005)

  14- مهر ناظر

  جهت استفاده از اوراق دفترچه روستايي الزماً ميبايست ناطرين براساس ضوابط پشت برگه مورد نياز راممهور نمايند . ( 71-005)

  15- خدمات تخصصي ( سطح دو )

  باتكميل فرم ارجاع دردفترچه هاي بيمه روستائيان توسط پزشك خانوار مي توانند بدون معرفينامه از استان مبدا به پزشكان متخصص طرف قرارداد مراجعه نمايند .

  16- ارجاع

  بادستور بستري نياز به ارجاع نبوده و چهت خدمات سرپايي فرم ارجاع با كد خانوار مي باشد .

  17-تولد نوزاد خارج ازبيمارستان

  نوزادني كه دربيمارستان به دينانيامده باشند گواهي ولادت با تاييد خانه بهداشت و شوراي اسلامي روستا براي صدورمعرفي نامه نياز است .

  26 نكات مهم:‌

  1- اوراق دفتر چه

  جهت دفتر چه هاي شهرستانها كه درتهران اوراق شان تمام ميشود برگه معرفي نامه به انضمام كپي صفحه اول دفتر چه صادرگردد تابيمار از بيمه جهت اقدامات بستري استفاده نمايد . ( 04-005)

  2- فوت نوزاد

  فوت نوزاد بعد از يك ماهگي :‌درتمامي صندوق ها مدارك بيمه اي مستقل از والدين ضميمه شود . ( 34-005)

  3- سرباز

  سربازان و عائله تحت تكفل آنان )همسر و فرزندان ( تحت پوشش نيروهاي مسلح بوده و نمتوانند از بيمه خدمات درماني استفاده نمايند( موارد استثناء درهر صندوق ذكرشده است )

  4- دانش آموزي

  حوادث دانش آموزي ازتعهد تمامي صندوق ها خارج است . ( 44-005)

  5- فرزند چهارم

  فرزند چهارم وبه بعد تمامي صندوق ها اگر بيمه ديگري ندارند مي توانند بستري شهري بشوند و همچنين فرزند چهارم ساير سازمانهاي بيمه اي كه از خدمات بیمه اي بر خوردار نيستند . (53-005)

  6- گلوله

  مصدومين باگلوله درصورت ارائه گزارش پليس مبني برمجرم نبودن مصدوم و ناشناش بودن ضارب باتاييد شوراي فني در تعهدمي باشند ( 02-010) ( تنها درموارد در گيري بين پليس و اشرار)

  7-تاريخ اتمام اعتبار دفترچه ها

  كليه دفاتر بيمه صندوق هاي خويش فرما/كارمندي/ ساير اقشار بابت خدماتي نظير تائيد نسخ / انجام فيزتراپي / انجام اعمال پاركلينيك / محاسبه خدمات بستري تا قبل از تاريخ اتمام اعتبار دفترچه قابل محاسبه ميباشند . ( 51-005)

  8- مشكوك به تصادفات و ضرب وجرح

  درموارد تصادفات و يا ضرب و جرح كه علت در پرونده تروما ذكر شده است محرز شدن براي نماينده مالك عمل در صدور و ياعدم صدور معرفينامه مي باشد . ( 56-800)

  9- اقدام به خود كشي

  هزينه درمان دراقدام به خود كشي درتعهد ميباشد . (38(005-

  -10حادثه
بجز درمواردتصادفات اگر حادثه اتفاقي بوده و حين انجام كارنباشد و مصدوم تحت پوشش بيمه هاي دانش آموزي / ورزشكاران / مسافرين / قانون كارنباشد و درتعهد ميباشد و ( 36-005)

  11- عوارض درمان نازايي

  عوارضي مانند آسيت و ... كه دراثر درمان نازايي ( با روش هايي مانند( I.V.F پديد مي آيند درتعهد هستند .( 22-007)

  12- اعتبار دستي

  برخي از استانها با استفاده ازمهر دستي اقدام به تمديد اعتبار دفاتر درماني مي نمايند كه مغاير با ضوابط بوده وصدور معرفي نامه يا پذيرش نسخ امكان پذير نمي باشد .

  13- نوزادان سرپايي

  كليه نوزادان كه فاقد دفترچه درماني هستند تا يكماه پس از تولد ميتواند جهت اخذ خدمات سرپايي از دفتر چه مادراستفاده نمايند .

 

 

  عدم تعهد ات ببخشنامه اي درصدورمعرفينامه

 

  1- عورض پيوند تا 3 ماه بعدازعمل

  جهت درمان هاي جراحي پس ازپيوندكليه  معرفي نامه صادرنمي گردد . ( 34-109)

  2-ليزيك واعمال رفراكتيوسرجري

  ليزيك ، RK ليزري ،‌اگزايمرليزر، كراتومليوسيس ، كراتوپلاستي انكاساري ، كراتوتومي راديال درتعهد نمي باشند . (01-800)

 IVF-3 و ......

  IVFو GIFT ، ZIFT ،ميكروانژكسيون درتعهد نمي باشند . ( 02-800) ( دردرمانهاي مربوط به باروري وياناتواني جنسي تنها هزينه هاي گران قيمتي مانند ... / ZIFT /IVFو همچنين درمانهاي جديد درتعهد نيستند و مابقي درتعهد اند .( 29-007)

  4- ليپوساكشن و...

  آبدومينوپلاستي ، ليپ كتومي وليپوساكشن درتعهد نمي باشند . ( 03-800)

  5-اعتياد

  ترك اعتياد تحت هيچ شرايطيحتي جهت بيماران رواني بصورت بستري دربيمارستان درتعهد نمي باشد . ( 44-800 (

  -6 قانون كار

  حوادث مشمول تعهدات قانون كاراز تعهد بيمه خارج مي باشد . ( 07-800(

 T.L -7

  T.L وواز كتومي درتعهد نميباشند ( 31-800) دربرخي موارد خاص طبق بخشنامه عمل شود

  8- ادامه درمان نزاع

  ادامه درمان درموارد ضرب وجرح ونزاع درتعهد نمي باشند . ( 42-800)

  9-تصادفات

  هزينه درمانهاي اوليه و همچنين هزينه درمانهاي بعدي ( ادامه درمان ) درتصادفات درتمامي حالتهاي ممكنه ( ثالث / بامقصر و يا متواري /....) از ابتداي سال 84 از تعهد بيمه خارج شده اند . ( 54-800 ( اگر تصادفات درقبل از سال 1384 بوقوع پيوسته باشد و در نوبت اول درمان معرفي نامه صادر نمود . ( 57-800)

  10- مجروحيت افراد شروردردرگيري با پليس

  صدور معرفينامه جهت فرد شروردرتمامي صندوق ها خارج از تعهد ميباشد . (58-005)

  11- چشم

  هزينه ها درماني و پروتز درماني و پروتز مصرفي درعمل جراحي رفع عيوب انكساري چشم درتعهد قرارندارد .

  12-پروستات

  مايكرو ويوترموتراپبي پروستات درتعهد بيمه نمي باشد .

  13- عروق كرونر

  ليزرتراپي عروق كرونر درتعهدنمي باشد .

 

  14- نزاع

  ضرب و جرح ونزاع درتعهد نميباشد ( 38-800) اگر نزاع بين اقوام درجه يك و خانوادگي باشد و ضارب سن كمتر از 18سال داشته باشند و شاكي هم نداشته باشد مي توان معرفي نامه صادر كرد . (58-800) ( اگر مصدوم توسط ضارب ناشناس و متواري صدمه ديده باشد با گواهي كلانتري و پس ازتائيد شوراي فني مي توان معرفي نامه صادر كرد . ( 52-800) هزينه ضرب و جرح زوجين درتعهد قرارداد ايجاد ضرب و جرح توسط بيماران رواني به شرط احراز بيماري ضارب توسط پزشك قانوني پرداخت است

 

 

 

  عدم تعهد ات كلي سارمان

  1- زیبايي

  خدمات فوق تخصصي مانند زیبايي

  2- پيوند

  پيوند دست و پاو انگشت ( بجزموارد اورژانس ) / پيوند مغز استخوان / پيوند كبد / پيوند ريه / پيوند قلب .

  3- مفاصل

  تعويض مفصل بجز موارد عفونت وشكستگي .

  4- اسكوليوز

  اسكوليوز بجز درسن كمتر از 25سالگي

  5- گوش

  كاشت حلزون شنوايي.

  6- مثاله

  اسفنكتر مصوعي مثاله .

  7- نارايي

  برخي اعمال نمارايي ( طبق بخشنامه ها )

 8- حوادث كار

  حوادث ناشي از كار

  29- حسابداري اسناد / سهم سازمان / فرانشيز

1- فرانشيز در ويزيت تمام وقت جغرافيايي سرپايي براساس ويزيتهاي معمولي ميباشد . ( 16-007)

2- ما به التقاوت فرانشيز 2K بافرانشيز معمول بعنوان بخشودگي بوده وتوسط وزارت بهداشت به بيمارستان پرداخت ميگردد. (13-100)

3- شيمي درماني و سنگ شكن اصولا بصورت سرپايي محاسبه مي شود . مگر انجام اين در زمان بستري كه تابع صندوق مربوطه ميباشد . 04-007)

4- دياليز سرپايي درنوع خاص درتمامي صندوقهاي .....( سهم سازمان ) محاسبه ميگردد. ( 15-007) به بخشنامه هايبماران خاص توجه شود .

5- سهم سازمان درصندوق بستري شهري ( فقط اسناد بستري دارد ) 90% مي ياشد

-6 سهم سازمان درصندوقهاي كارمندي /ساير اقشار و روستايي ( دراسناد بستري 90% ميباشد .

7- سهم سازمان درصندوقهاي كارمندي / ساير اقشار و روستايي ( دراسناد بستري )‌90% ميباشد  ( 21-007)

8- سهم سازمان درخدمات سرپايي( بجز ويزيت و بجز مواردي كه بخشنامه خاص دارند ) 70% ميباشد . ( بستري شهري سندسرپايي ندارد ) (21-007)

9- سهم سازمان درويزيت سرپايي تابع بخشنامهاي خاص سالیانه ميباشد . (16-007)

10-تعديلات درخدمات سرپايي وبستري ازسهم سازمان درخواستي كسر گردد . كه از مبلغ كل درخواستي . ( 19-007)

11- فرانشيز درمراكز جراحي محدودبرابر مراكز بستري است ( 09-007)

12- دياليز سرپايي دردفتر چه هايكه كلمه خاص ندارند ...........محاسبه شوند .

  ( 15-007) به بخشنامه هاي بيماران خاص توجه شود .

  13- دراسناد بيمارستان اگرپروند ايي باتاريخ ترخيص خارج آن ماه وجود داشته باشد : درنوبت اول تذكر و در نوبتهاي بعد كسر گردد. ( 20-007)

  14- مراكز خيريه و خصوصي طرف قرارداد ميتوانند مابه التفاوت تعرفه خصوصي و دولتي رادرموارد آزمايش / راديولوژي / تخت روز از بيمه اخذ نمايند . (43-005)

  15- مراكز وابسته به تامين اجتماعي / بنياد شهيد / جانباران /هلال احمر / جهاد دانشگاهي تابع تعرفه دولتي ميباشند. ( 57-005)

  16- مراكز وابسته به دانشگاهآزاداسلامي تابع تعرفه خصوصي ميباشدند . (57-005)

  17- ويزيت درمراكز خصوصي طرف قرارداد براساس ويزيت بخش خصوصي محاسبه گردد(06-220)

  18- اگر علت بستري بيماري فقط انجام شيمي درماني باشد سهم سازمان 70% بوده و كل سند درليست اسناد سرپايي درخواست شود . (حتي اگر تخت روز داشته باشد )(28-007)

 

 

 

 منابع :

  * قوانين ودستورالعمل ها ي مربوط به سازمانهاي بيمه گر

 

  نوشته شده در  یکشنبه بیست و هفتم شهریور 1390ساعت 8:12  توسط علیرضا  | 

 

 

 

بسمــه تعـــالي

دانشگــــاه علـــــوم پزشـــــكي ايـــــــــــران

معاونت توسعه مديريت و منابع

كميته كسورات دانشگاه

 

آخرين ضوابط ودستورالعمل هاي اجرايي سازمان بيمه گر در مراكزتابعه

                                                                                                      

 

  فهرست:

 

 

  -1نحوه پذيرش بيمار دربيمارستان

  -2انواع بخش هاي بيمارستاني يك يا دوجراح ويا بيشتر

  -3نحوه محاسبه هزينه اقامت ياتخت روز(هتلينگ)

  -4نحوه محاسبه هزينه تخت روزايزوله

  -5نحوه محاسبه هزينه تخت روزسوختگي 

  -6نحوه محاسبه هزينه تخت روزرواني

  -7نحوه محاسبه هزينه تخت روزنوزاد

  -8نحوه محاسبه هزينه تخت روز

  -9نحوه محاسبه خدمات پرستاري اعضاءهيات علمي تمام وقت جغرافيايي

  -10نحوه محاسبه انواع ويزيت 

  -11نحوه محاسبه حق الزحمه انجام مشاوره

  -12اصول وكليات جراحي

  -13حق الزحمه جراح 

  -14نحوه محاسبه ميكروسكوپ درجراحي

-15احتساب بيهوشي وبي حسي توسط جراح

-16نحوه محاسبه اعمال جراحي همزمان توسط

-17آيين نامه اجرايي تعرفه سرجمع(گلوبال)

-18موارديكه از اعمال جراحي گلوبال خارج مي شوند

-19هتلينگ اتاق عمل جراحي

-20نكات خاص درمحاسبه هتلينگ اتاق عمل

21-آيين نامه بيهوشي

-22محاسبه هزينه درمان براساس 2K جهت NIcu

23-نحوه محاسبه حق الزحمه فيزيتوتراپي

24-نحوه محاسبه حق الزحمه خدمات پرتوپزشكي

25-نحوه محاسبه حق الزحمه خدمات آزمايشگاه

26-ضوابط نسخه نويسي

27-ضمائم صوتحساب باليني درموردغيرگلوبال

28-ضمائم صوتحساب باليني درموردگلوبال

29-ضمائم صوتحساب باليني درموردتالاسمي

30-ضمائم صوتحساب باليني درمورد دياليزي

31-ضمائم صوتحساب باليني درموردهموفيلي

32-تغييرات قوانين كاربردي اجرايي درسال 1387مربوط به سازمان خدمات درماني

   

 

  مقدمه:

 

  رسالت خطيرمراكزبيمارستاني ارائه خدمات تشخيصي،درماني به انسانهاي دردمند بوده ومهمترين چالش اين مؤسسات درارائه خدمات مناسب، منابع محدودمالي مي باشد. ، وكليد حل معضلات موجودنه فقط درتزريق منابع مالي بلكه ايجاد مديريت علمي وانديشمند و تحول گرا نهفته است تا بتوانداز منابع انساني موجود كه ازمهمترين منابع دراختيار است استفاده بهينه برده ورسالت خويش را به سرمنزل مقصود رساند .

  مديريت هوشمند وپويا بااستفاده صحيح ازامكانات ومنابع موجودمي تواند حركت روبه جلومراكز را هدايت نموده واز عوامل خطرساز ايمن نگاه داشته ودرمواقع خطير راه حل هاي مناسب را ارائه نمايد.يكي از عوامل خطرساز اتلاف منابع مالي حاصل ازكاركرد بعلت مشكلات موجود درثبت وتنظيم ونحوه ارسال اسناد مالي خدمات ارائه گرديده بوده كه خودرا بصورت كسورات بيمه اي نشان مي دهدوباعث مي شود نه تنها منابع مالي هزينه هاي انجام يافته وخدمات ارائه گرديده تحقق نيابد بلكه از طرف ديگر كارائي سيستم را نيزمخدوش ساخته وناكارامد جلوه مي نمايد.

  بررسي ها نشان ميدهدنبودآموزش مناسب منابع انساني از عوامل اصلي ايجاد كسورات بيمه اي واتلاف منابع مالي مي باشدومنابع مالي حاصل از بيمه هاازمهمترين محل هاي كسب درآمد بيمارستانهامي باشد وايجادخدشه بر تحقق منابع مالي حاصل از خدمات ميتواند باعث به انحطاط كشاندن فعاليت هاي اين مراكزگردد.

  كميته كسورات دانشگاه علوم پزشكي ايران درراستاي آموزش كاركنان واستفاده بهينه از منابع انساني اعتقاددارد كه آموزش پرسنل دخيل درتنظيم وارسال اسنادبيمه اي از اهم آموزش هاي لازم براي پرسنل بوده وجزوه حاضردرراستاي آموزش اين عزيزان تهيه شده است اگرچه ميتواند قابل استفاده براي تمامي گروههاي مختلف ارائه دهنده خدمات درمراكز بيمارستاني نيزباشدودرپايان اززحمات تمامي عزيزان بخصوص اعضاء كميته كسورات دانشگاه بالاخص سركار خانم زيباعنايتي وجناب آقاي مسلم مرودشتي كه ازتهيه كنندگان اصلي جزوه بوده وهمچنين ازكمكهاي فراوان جناب آقاي دكتر عليرضا شكيب وآقاي محمد جعفر احمدي فر كه درتهيه وتنظيم اين جزوه ارزشمند نقش داشته اند قدرداني بعمل آورده وجزاي خيربرايشان مسئلت دارم.

 

  

 نحوه پذيرش بيمار دربيمارستان :  

      الف :نكات قابل توجه درپذيرش مراجعين سرپايي

  -1بيمارستان با اين دفترچه بيمه طرف قرارداد است يا خير

  -2كنترل مشخصات صاحب دفترچه وتاريخ اعتبار آن

  -3ازنظر مشخصات صاحب دفترچه وتاريخ اعتبار آن

  -4ثبت دقيق نوع بيمه وسازمان بيمه گرومشخصات لازم فردي بيمه شده در رايانه وثبت علت مراجعه  (علت مراجعه در رايانه ثبت مي گردد.)

  -5هدايت بيمار به درمانگاه يا اورژانس

     ب : نحوه پذيرش بيمار در بخش اورژانس

  -1كنترل دستور پزشك مبني بربستري شدن دراورژانس

  -2ثبت مشخصات فردي بصورت كامل در رايانه

  -3تشكيل پرونده اورژانس

    ج :نكات قابل توجه در پذيرش مراجعين بستري

 -1كنترل دستور پزشك مبني بربستري شدن دربخش

  -2ثبت مشخصات فردي بصورت كامل دررايانه درقسمت ايستگاه پرستاري شامل F1 ، F2

 F1شامل مشخصات فردي F2شامل نام پزشك ،نوع بيمه ،شماره تخت وشماره پرونده بيمار

3-تشكيل پرونده بستري

4-ارجاع به بخش

 

بخشهاي بيمارستاني:

 

الف :بخش معمولي

ب:بخش ويژه: بخش CCU، NICU، ICU ،بخش سوختگي، بخش رواني

 

  انواع تخت روز: 

الف: نحوه محاسبه هزينه اقامت يا تخت روز (هتلينگ)

مدت زمان لازم برا ي محاسبه يك تخت روز:

حداقل زمان براي محاسبه تخت روز 6 ساعت مي باشد .

ب: نحوه محاسبه روزهاي بستري :

تعداد روزهاي بستري از تفاضل تاريخ ترخيص و تاريخ بستري به دست آمده وملاك روز ترخيص تاريخ و ساعت دستور ترخيص پزشك معالج مي باشد.

تبصره :هزينه تخت روز درمراكز جراحي محدود قابل محاسبه نيست.

درجه ارزشيابي :

كليه بيمارستان ها بر اساس دستورالعمل استاندارد و ضوابط ارزشيابي مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي هرسال حداقل يكبار مورد ارزشيابي قرار گرفته و بر اساس امتيازات مكتسبه درجه بندي ميشوند كه شامل بيمارستانهاي درجه 1، 2 و3 و زير استاندارد مي باشد.

نحوه ارزشيابي :

الف :ارزشيابي در تخت هاي معمولي، تخت سوختگي، نوزادسالم، نوزاد بيمار سطح دوم، بيمار رواني همان درجه ارزشيابي بيمارستان مي باشد.

ب: ارزشيابي تخت هايCCU،ICUوNICU، هر كدام بطور مستقل ارزشيابي آن مشخص مي گردد.  

ج- درجه ارزشيابي بخش هايPOST/ CCU وPOST / ICU برابر ارزشيابي جنرال بيمارستان در نظر گرفته مي شود .

نحوه محاسبه تعرفه تخت روز : 

ملاك محاسبه تعرفه تخت روز درجه ارزشيابي بيمارستان و بخش هاي ويژه ابلاغي ليست وزيران ووزارت متبوع مي باشد براين اساس وشامل انواع موارد ذيل مي باشد.

 

 

درجه ارزشيابي

اتاق يك تختي

اتاق دو تختي

اتاق سه تختي

همراه بيمار در اتاق يك تختي

نوزاد سالم

نوزاد بيمار (سطح دوم)

تخت سوختگي

تخت رواني

تخت

CCU

تخت

POST

CCU

تخت

ICU

  

تبصره1 : هزينه اقامت هر روزدر بيمارستان ها و بخش هاي مراقبت ويژه زير استاندارد در طي مدت زمان قانوني ( حداكثر 3 ماه )جهت رفع نواقص برابر 80% تعرفه هاي بيمارستان و بخش مراقبت ويژه درجه 3 قابل محاسبه خواهد بود.

تبصره2 : تخت روز بخش هاي كه توسط شوراي عالي بيمه تعريفي از آن ارائه نگرديده  همچونRCU وPICU و ... مطابق تخت روز عادي قابل محاسبه مي باشد

  

تبصره3 : درجه ارزشيابي هربخش يا تخت ويژه مخصوص به همان بخش مي باشد.

تبصره4 : در بخش دولتي وتأمين اجتماعي، درجه ارزشيابي بيمارستانها و بخش هاي ويژه جديدالاحداث كه ارزشيابي نشده باشند تا مدت يك سال از زمان راه اندازي درجه يك و پس از اين مدت در صورتي كه باز هم ارزشيابي صورت نگيرد به صورت درجه 3 محاسبه مي گردد.

تبصره5 : مبلغ يا هزينه موردتعهد بيمه در بخش هاي عادي، هزينه اتاق 3 تختي يا بيشتر بخش دولتي مي باشد.

تبصره6 : در صورتي كه بيماردر بخش ويژه اي از بيمارستان بستري شده باشد بايد اولاً وجود آن بخش رسماً از سوي ادارات كل تاييد شده و ثانياً تاريخ و زمان پذيرش و ترخيص بيمار از آن بخش ويژه توسط كارشناس بيمارستاني در معرفي نامه قيد و مهر و امضاء شده باشد.

  

 

 

نحوه محاسبه تعرفه تخت ايزوله

                                                                         

هزينه اتاق ايزوله در مواردي مانند ( بيماري عفوني- درمان با مواد راديواكتيو- ضعف سيستم ايمني بيمار يا ايزوله معكوس) با تأييد كارشناس بيمارستاني و در صورت نياز پزشك معتمد معادل اتاق يك تختي و بر اساس درجه ارزشيابي بيمارستان در بخش دولتي محاسبه مي گردد .

     

 

نحوه محاسبه تعرفه سوختگي

هزينه بستري بيمار در بخش سوختگي و با تأييد كارشناس بيمه مستقر در بيمارستان قابل محاسبه مي باشد اما ادامه بستري بيمار در ساير بخشها مانند:

در بخش هاي گرافت در سانترسوختگي معادل تخت سوختگي محاسبه مي گردد

در بخش هاي ترميمي درسانتر سوختگي معادل تخت عادي محاسبه مي شوند

روزهاي مرخصي موقت (تائيدشده كارشناس بيمه) از تخت روز كسر مي گردد.

  

  نحوه محاسبه تعرفه بيمار دربخش رواني

 -1بيمار رواني حاد: بيماران رواني حاد ساليانه 2ماه قابل پرداخت مي باشد.

 -2بيمار رواني مزمن :بيماران رواني مزمن تا 4ماه علاوه بر 2ماه اول قابل پرداخت مي باشد.

)هزينه بستري بيش از  6ماه مورد تعهد سازمانهاي بيمه گر نمي باشند(

  

هزينه تخت نوزاد : بر حسب شرايط به اشكال ذيل قابل محاسبه مي باشد .

  الف : نوزاد سالم ( نوزاديكه درمركز درماني به دنيا آمده است) هزينه تخت روز معادل با50%تخت مادر محاسبه ميشود.

  ب : نوزاد سطح دوم ( نوزاديكه به هر علت بيمار باشد) هزينه تخت روز معادل با70% تخت مادر محاسبه ميشود.

  تعداد تخت روز قابل محاسبه نوزاد سطح 1 در سزارين 48 ساعت ودر زايمان طبيعي 24 ساعت است.

  

  ج) هزينه نوزاد در بخش ( NICU ): برابر تخت روزICU بالغين مي باشد كه 70 درصد اين مقدار بابت تخت روز و 30درصد بابت يك سري خدمات پزشكي به شرح ذيل (به صورت گلوبال) مي باشد:

 

  خونگيري متناوب از نوزاد

  كارگذاري كاتتر نافي )وريدي و شرياني(

  اكسيژن تراپي

  كارگذاري لوله تراشه

  اتصال به بنت و ، تنظيم مكرردستگاه

  )كليه اقدامات براي بررسي عفونت خوني ( sepsis )(نظيرLP ، كشت خون و ترشحات تنفسي

  نمونه گيري براي گازهاي خوني ( ABG )

  پالس اكسي متري

  گذاشتن لوله بيني معده ( NG )

  لاواژ و گاواژ

  تخليه ترشحات ريوي، كارگذاريchest Tube سونداژ

  فتوتراپي، فيزيوتراپي تنفسي،تزريقات، سرم درماني، تزريق خون، انجام تزريقات توسط پمپ (انفوزيون مداوم)

  خدمات زير در بخش NICU بطورجداگانه قابل محاسبه مي باشد :

 -1كارگذاري كاتتر غير نافي،

 -2مشاوره،

 -3اعمال جراحي

 -4تزريق سورفاكتانت

 -5تعويض خون

  

  

  تخت نمونه:

  هزينه تخت نمونه در صورت احراز واكتساب امتياز تخت نمونه متناسب با مصوبه سالانه هيئت وزيران قابل محاسبه خواهد بود.

 

 

  

  خدمات پرستاري

 

 1-هزينه خدمات پرستاري دربخش هاي ويژه ICU ازسوي سازمان بيمه گرخدمات درماني و NICU درتامين اجتماعي 2/4درصد است ودرساير بخشها براي تامين اجتماعي ، ارتش ،خدمات درماني وكميته امداد 6% مي باشد.

  

  تبصره 1: خدمات پرستاري بخشهاي ويژه مشمول كليه خدمات انجام يافته بوده مگر موارد 5گانه ذيل:

  كاتتر گذاري غير نافي /مشاوره /جراحي/تعويض خون /تزريق سورفكتانت

  

  تبصره 2: لوارم مصرفي ذيل جزءخدمات پرستاري بوده وبصورت جداگانه قابل محاسبه نمي باشد:

  باند ،گاز،الكل،بتادين وسرنگ

  تبصره 3: بعضي از اقلام نظيرآنژيوكت و ميكروست ،دستكش استريل در سوختگي ها جزء موارد فوق الذكر نبوده وقابل محاسبه براي دريافت از بيمه ها است.

  

 -2هزينه خدمات پرستاري درمراكزي كه داراي بخش سوختگي فقط درخدمات درماني 12 درصد مي باشد بقيه سازمانها 6% مي باشند.

  

   

  ويزيت:

  مبناي تعرفه ويزيت بستري دربيماران بستري در بيمارستان بيمار ارائه مي شود ضريب K داخلي مي باشد كه اين ضريب هر ساله توسط مصوبه هيئت محترم وزيران جهت اجرا، ابلاغ مي گردد.

  كه در هرروز حداكثر يك حق ويزيت براي هر بيمار قابل محاسبه مي باشد .

  نكات :

 -1ويزيت هاي منجر به عمل جراحي توسط جراح قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

 -2ويزيت ومشاوره منجر به بيهوشي به متخصص بيهوشي قابل پرداخت نخواهد بود.

 -3ويزيت روزهاي پيگيري وترخيص بيماران جراحي تعلق نمي گيرد .

 -4در بيماران رواني مزمن بستري در بيمارستان هفته اي يك ويزيت حداكثر چهار ويزيت روان پزشك در ماه قابل محاسبه مي باشد.

 -5جهت قابل پرداخت بودن ويزيت لازم است پزشك معالج نتيجه معاينه و يا دستورات پزشكي را در پرونده منعكس ومهر و امضاء نمايد.

-6ويزيت روزانه پزشك مقيم ICU و NICU به صورت گلوبال در 30%پزشك مقيم لحاظ گرديده و جداگانه قابل پرداخت نميباشد.مگر موارديكه بيمارستان پزشك مقيم معرفي نكند.

 -7در مراكز آموزشي حق الزحمه ويزيت رزيدنت معادل متخصص محاسبه و پرداخت مي گردد

 -8ويزيت پزشكاني كه دوره فلوشيب گذرانيده اند معادل پزشك متخصص قابل محاسبه و پرداخت است

 -9تعرفه و پرداخت متخصصين رشته هاي غير باليني مانند بيهوشي ، راديو لوژي ، پزشكي هسته اي ، اجتماعي ، قانوني، طب كار ،راديوتراپي، بهداشت مادر وكودك ، علوم آزمايشگاهي ،تغذيه ، طب فيزيكي ،بهداشت خانواده معادل تعرفه پزشك عمومي مي باشد

 جهت تشخيص يا درمان بيماري معادل تعرفه ويزيت پزشك عمومي به متخصص طب پيشگيري پرداخت مي شود (در صورت شناسايي و كشف بيماريها در تعهد نمي باشد)

 -10ويزيت همزمان با اعمال سرپايي قابل پرداخت نيست مگر اينكه مبالغ خدمات كمتر ازمبلغ ويزيت باشد.مثلا پاپ اسمير.

 -11در صورت انتقال بيمار ازاورژانس به بخش و عدم استفاده از دفترچه در ويزيت اورژانس مي توان علاوه بر ويزيت روز اول يك ويزيت سرپايي نيز محاسبه نمود.

 -12حق ويزيت دندانپزشكان معادل ويزيت پزشك عمومي است .

 -13حق ويزيت دندانپزشكان متخصص معادل پزشكان متخصص است .

 -14ويزيت پزشكان عمومي تنهادر بخش اورژانش و در ارتباط با خدمات سرپايي پذيرفته است . دستور بستري و ويزيت دربخش بستري مورد قبول توسط پزشك عمومي نمي باشد .

 -15در پزشكي هسته اي هزينه ويزيتي كه به همراه خدمت انجام مي گردد محاسبه نمي شود .

 -16حداكثر ويزيت پزشك معالج در ccu و Icu همانندساير بخش ها يك ويزيت طي 24 ساعت مي باشد .

 -17در Nicu ويزيت روزانه محاسبه نمي شود .

  نحوه محاسبه هزينه انواع ويزيت بستري :

  -1ويزيت روز اول: معادل K 20داخلي قابل محاسبه و پراخت مي باشد

-2  ويزيت روز اول نوزادان:معادل K 23داخلي خواهد بود .

  -3ويزيت روزهاي بعد: معادل K 15داخلي قابل محاسبه و پرداخت مي باشد.

 -4 ويزيت روز ترخيص: معادل K 8/5داخلي قابل محاسبه و پرداخت مي باشد.

5- حداكثرتعداد ويزيت هاي قابل پرداخت جهت يك بيمار بستري معادل تعداد روزهاي بستري به اضافه ويزيت روز ترخيص مي باشد ويزيت روز ترخيص جهت بيماراني كه با رضايت شخصي مرخص ميگرند قابل محاسبه نمي باشد .مگر اينكه قبلا توسط پزشك ويزيت شده وبعدا ً با رضايت شخصي مرخص شود.

 -6ويزيت ماما يا پزشك متخصص در زايمان طبيعي طبق آئين نامه جراحي جداگانه اي قابل محاسبه و پرداخت نمي باشد.

  

  نحوه انجام و محاسبه هزينه مشاوره

  مشاوره : عبارت است ازخدماتي كه بنا به توصيه و درخواست پزشك معالج توسط پزشك متخصص ديگري با تخصص متفاوت به صورت اظهار نظر يا پيشنهاد به منظور ارزيابي درماني بهتر بيمار ارائه مي گردد .

  

  شرايط قابل پرداخت بودن هزينه انجام مشاوره :

  

 1- درخواست پزشك متخصص معالج برروي برگه مخصوص مشاوره با مهرو امضاء ومشخصات بيمار

2- جواب مشاوره با مهر وامضاء پزشك مربوطه و ذكر تاريخ مشاوره باشد.

  نحوه محاسبه حق الزحمه انجام مشاوره :

1- هزينه هر بار مشاوره معادل K 20 داخلي قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

2- جهت يك بيمار در طول زمان بستري حداكثر شش مشاوره كه توسط پزشكان با تخصص هاي مختلف انجام پذيرفته است قابل محاسبه خواهد بود .

  -3حداكثر مشاوره مورد قبول براي يك تخصص جهت يك بيمار سه نوبت خواهد بود .

  -4انجام مشاوره بيش از سه نوبت توسط يك تخصص به عنوان ويزيت روزانه محاسبه و پرداخت مي شود .

  -5انجام مشاوره بيهوشي درصورتي كه منجر به عمل جراحي گردد قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود

6- حق الزحمه مشاوره پزشك مدعوتوسط سازمان بيمه تامين اجتماعي معادل 42 واحد داخلي محاسبه و پرداخت مي باشد.

 7- حق الزحمه مشاوره پزشك مدعو توسط سازمان بيمه خدمات درماني معادل 20 واحد داخلي محاسبه و پرداخت مي باشد.

 8- حق مشاوره سرپايي بصورت ويزيت سرپايي قابل پرداخت مي باشد.

 9- در اعمال جراحي الكتيومشاوره هاي معمول مانند تخصص هاي قلب و داخلي اگر دلايل علمي و يا ريسك جراحي 3 يابيشتر نداشته باشند در تعهد سازمان هاي بيمه گر نمي باشند.

10- مشاوره ژنتيك در تعهدسازمان بيمه نمي باشد.

  

  

  اصول و كليات جراحي :

  - هر يك از اعمال جراحي دركتابچه تعرفه يك كد پنج رقمي منظور شده است يعني هرعمل جراحي با يك كد مشخص قابل شناسايي است .بعنوان مثال كد استئوتومي فمورال 27151 ميباشد.

  - در مقابل هر كد جراحي سه عدد نوشته شده است كه به ترتيب نمايان گرواحد جراحي ،روز هاي پيگيري و پايه بيهوشي هستند. با استفاده از واحد جراحي ، مي توان حق الزحمه جراحي را در تاريخ مورد نظرمحاسبه نمود.در اين مورد بايد ضريب k را داشته باشيم.

  ضريب k جراحي ، بيهوشي وداخلي همه ساله از طريق وزارت بهداشت و درمان اعلام مي گردد.

  بعنوان مثال : ضريب k جراحي در سال 1389 معادل 55500ريال مي باشد .

  نحوه محاسبه حق العمل جراحي :

  براي محاسبه حق الزحمه جراحي كافي است ابتدا كد عمل جراحي را از كتاب تعرفه ( كاليفرنيا) پيدا نمود و سپس واحدجراحي را در ضريب k جراحي ضرب نمائيم.

  مثال : نحوه محاسبه حق العمل جراحي براي هيستركتومي كامل شكمي در سال 1389 به صورت زير است:

  K جراحي= 55500 ريال

  كد جراحي=58150

  واحد جراحي=17

  حق الزحمه جراحي هيستركتومي:  17x55500=943500

    

  

  لازم به توضيح است نحوه محاسبه حق الزحمه جراحي در خصوص اعمال جراحي متعدد دو طرفه ،‌اندام تحتاني و فوقاني و... شرايط ويژهاي دارند كه متعاقبا مطرح خواهد شد.

  

  

  حق الزحمه جراح :

  محاسبه حق الزحمه جراح درسازمان خدمات درماني

  3-1- اگرشرح عمل ناخواناباشد حداقل كد جراحي مرتبط محاسبه شود .

  3-2- اگر كاتاراكت بالنز + فيكساسيون اسكلرا+ ويتر كتومي قدامي در يك جلسه انجام شود كد    84-669و 1/2 كد 10  670- محاسبه شود .

  3-3- اگر گذاشتن ثانويه عدسي + فيكساسيون اسكلرا+ ويتر كتومي قدامي در يك جلسه انجام شود كدهاي 85-669و 1/2 كد 670-10 محاسبه شود .

  3-4- بجز دراعمال چشم اگرعملي با ليزر انجام گيرد 20% به كد پايه جراحي اضافه شود .

  3-5- اعمال جراحي قلب بازموارد برداشتن وريد صافن يك پا( k 5/17) ، دوپا ( k 35 ) و برداشتن راديال دست ( k 20) و استفاده از مامري( k 20) علاوه بركد CABG بصورت 100% و 80% درشكاف غير مشترك . 100% ،50% ،25% درشكاف مشترك محاسبه شوند.

  3-6- اعمالي كه مستقل دركاليفرنيا قيد شده اند فقط درصورت انجام به تنهايي قابل محاسبه اند .

 3-7-درجراحي روي پاها اگر 2شكاف روي يك پا باشد 100%،75%و مابقي 25% محاسبه شوند و اگر جراحي روي 2 پا باشد 100%و 80 % محاسبه شوند.

  3-8- نمونه برداري گوه اي ازكبد ، لوزالمعده ومعده طي عمل جراحي = اضافه نمودن 25% به كدپايه جراحي .

  3-9- اگر چند عمل جراحي ( بجر پاها ) از 1 شكاف انجام شود بصورت 100% ، 50 % ، 25% ،10%و 5% محاسبه مي شود .

  3-10- اگر چند عمل جراحي ( بجز پاها ) از 2 شكاف توسط 2 جراح باتخصص هاي متفاوت انجام شوند 100%و100% و اگر يك جراح باشد 100% و 80%و 80% و 80% ....محاسبه شوند .

  3-11- درباي پس قلب كدپريكارد كتومي ،در باي پس قلب كد اندارتر كتومي كرونر همزمان ، دركوله سيستمو كتومي كد لاپاراتومي ،درآپاندكتومي كد لاپاراتومي ، درتومور مغز كدهاي كرانياتومي و ترميم دورا،در شكستگي داخلي مفصل كدهاي كپسولوتومي يا استئوتومي ، درفورامينوتومي كدلامينكتومي ، در كولپورافي قدامي خلقي كد پرينورافي و درپروستاتكتومي سوپرابوبيككد خارج كردن سنك مثانه قابل محاسبه نمي باشند .

  3-12- كد 46-432 بابت كارگذاري كانتر PEG استفاده شود .

  3-13- كد 70- 661 بابت كارگذاري والواحمد استفاده شود .

  3-14- سزارين برابر مواردقيد شده دركتابچه مربوطه تائيد شده با پر كردن فرم ليبربه اضافه رعايت انديكاسيون مربوطه تائيد مي شود. درغيراينصورت معادل NVD و درصورت رضايت شخصي كسر كلي انجامشود .

  3-15- حق استفاده ازميكروسكوپ معادل 25% كد پايه جراحي بوده و تنها به اعمالي كه كلمه  ميكروسكوپ دركد آورده نشده است تعلق مي گيرد . ( بجز مواردي كه استفاده از اين روشها جزء‌عمل محسوب مي شوند)

  3-16- در درمان باروش DCS ازكدهاي 50-645 الي 95- استفاده شود.

  3-17- بي دردي در NVD توسط پزشك زنان : گلوبال NVD + 20% پايه NVD ) K جراحي 13 ) محاسبه شود

  3-18- ترميم اسكارهاي ناشي از اعمال جراحي (مثل لب شكري يا سوختگي ) درتعهد است .

  3-19- سپتورينوپلاستي درلب شكري ،‌سوختگي و اسكار شديد بيني در تعهد است .

3-20- بابت ويتر كتومي عمقي بادكلمان جمعا K 100 جراحي (بيهوشي= K 22 ، كمك جراح= K 13 جراح(=K65ميباشدزمان بيهوشي بيش از 4 ساعت اضافه شود . )در تعرفه اعلام شده تا 4 ساعت محاسبه شده است .)

  ‌3-21- بابت ويتركتومي عمقي بدون دكلمان جمعا K 80 جراحي ( بيهوشي = K 14 كمك جراح = K 11 ، جراح = K 55  محاسبه شود .)

  توضيح 1: زمان بيهوشي بيشاز 2 ساعت اضافه شود ( در تعرفه اعلام شده تا 2 ساعت محاسبه شده است . )

  توضيح 2 :درصورت عدم انجام بيهوشي K 22 و K 14 قابل محاسبه نبوده و اگر بي حسي توسط جراح انجام شود 20% به كدجراح اضافه گردد.

  3-22- پيوند كليه جهت نوبت دوم درصورت تائيد اداره كل درتعهد است ( هزينه پيوند كليه بصورت گلوبال با رعايت موارد بخشنامه معادل K 650 جراحي مي باشد)

  3-23- واژينوپلاستي بدلايل درماني مثل آنومالي مادر زادي باهرمافروديسم درتعهد است .

  3-24-درپيوند كليه:

  الف  K 650- جراحي بطورگلوبال بابت مجموع خدمات دهنده و گيرنده كليه

  ب k2 -هيئت علمي ندارد .

  ج- سه قلم دارويي خاص به سرجمع اضافه مي شوند .(طبق بخشنامه )

  د- آماده سازي قبل پيوند ،دهنده و گيرنده جداگانه قابل محاسبه است

  ه- درمان هاي جراحي درعوارض بعد پيوند تا 90روز در تعهد نيست

  و- هزينه اسكن و سونوداپلردرگلوبال محاسبه نشده است

  ز- خارج ساختن كاتتر پيكتيل درگلوبال لحاظ شده است .

  3-25- ليتوتريپسي پس ازتاييد نماينده بيمه در تعهد است .

  3-67-   20%حق ليزر درجراحيهاي چشم محاسبه نمي گردد.

  3-27- آنژيوگرافي درپايان آنژيوپلاستي عروق كرونر جهت چك مجدد عروق قابل محاسبه نمي باشد ولي چنانچه آنژيوگرافي درابتداي عمل PTCA باشد هزينه آن پرداخت مي گردد .

  3-28- هرگاه آنژيوگرافي كرونر همراه با كت راست و چپ قلب به طور همزمان انجام گردد تنها آنژيوگرافي كرونر + كت راست محاسبه شود ( داخليK 800= K 220+ K 580)

  3-30- مبلغ قابل محاسبه جهت انجام ختنه K 5 جراحي بصورت گلوبال مي باشد

  توضيح 1: اگر همراه با اعمال ديگر گلوبال يا غير گلوبال انجام گيرد k 5 به جمع كل اضافه مي شود .

  توضيح 2- انجام ختنه تحت بيهوشي عمومي تحت بي حسي موضعي و در هر سني تفاوتي درنحوه محاسبه ايجاد نمي نمايد .

  3-31- به ازاي تعبيه استنت اول درداخل عروق كرونر 42 جراحي و بابت استنت هاي بعدي 80 % از 42k جراحي( 6/33kجراحي ) به همراه كد آنژيوپلاستي قابل پرداخت مي باشد .

  3-32- اعمالي كه بالاپاراسكوپ / اندوسكوپ /كلو نوسكوپ / توراسكوپ / ارتروسكوپ انجام مي شوند معادل 25% به كد پايه جراحي افزوده شود به شرطي كه كدهاي مربوطه جزء عمل با دستگاه فوق نباشد.

  3-33- اگر N.V,Dرا ماماانجام دهد و بدون قبول مسئوليت توسط پزشك متخصص باشد فقط 5k جراحي حق الزحمه تعلق مي گيرد.

  3-34- تزريق سيليكون درداخل مجراي ادرار به علت بي اختياري از كد 05-521 استفاده شود .

  3-35- دراعمال جراحي ستون فقرات بابت لاپاراتومي و توراكوتومي هزينه ايي بصورت جداگانه لحاظ نگردد.

  3-36- در آنژيوپلاستي عروق مغز رديف هاي 24و 25 از 81 مورد قلب و عروق مورد استفاده قرارگيرند

  3-37- درعمل فيكساسيون ستون فقرات به وسيله سيستم OSMIUM تنها هزينه وسيله از تعهد خارج است .

  3-38- عمل كاتاراكت به روش فيكو تفاوتي از نظر هزينه باساير روشها ندارد و فاكو فراگما نتاسيون جداگانه قابل محاسبه نمي باشد .

  3-39- كشيد ن بخيه چشم زيربيهوشي براساس كد كاليفرنيا 50-158 معادل 6 واحد جراحي و 3 واحد بيهوشي است .

  3-40- فرانشيز عمل جراحي شالدون گذاري جهت بيماران خاص رايگان مي باشد .

  3-41- عوارض پيوند كليه شامل دوگروه 1- عوارض مربوط به عمل جراحي  2- عوارض ايمونولوژيك باعث پس زدن پيوند بوده كه عوارض ايمونولوژيك درروزهاي پيگيري نبوده و جداگانه پرداخت ميشود .

  3-42- پروستاتكتومي سوپراپوبيك باكد 21-558همراه TUR جزءاعمال گلوبال نبوده و جداگانه محاسبه مي شود .

  3-43-استروبوسكوپي برابر كد 79-315 معادل 2 واحد جراحي است

  3-44- تخريب ضايعات و توده هاي برونش يا تراشه باليزر برابر كد 41-316قابل محاسبه بوده و هزينه فيبر مربوطه در 50% اتاق است

  3-45- كد 38-272شامل جا اندازي اينتروترو كانتريك يا پروتر و كانتر يك بسته بدون جا اندازي از بيست واحدبه دوواحد تغييير مي يابد .

  3-45-كد 12-476 كوله سيستكتومي باكولد و كوانتر و ستومي از سه واحد به سي واحد تعييريافت .

  3-47- تعويض مفصل كه علت اوليه آن عفونت باشكستگي باشد درهر فاصله زماني بعدي كه اقدام به جراحي شده باشدقابل پرداخت است .

  3-48- درشكستگي هاي بدون جااندازي گچ گيري پرداخت نمي شود ولي درفيكاسيون با درمان جراحي و يا جا اندازي بسته بادستكاري هزينه گچ گيري جداگانه پرداخت مي شود .

  3-49- درآنژيوپلاستي قلب درصورتيكه بيمارتحت بيهوشي عمومي در اتاق عمل توسط جراح عمل جراحي گردد ولي عمل جراحي ناموفق باشد كليه هزينه هاي بيمار از جمله حق العمل پزشك جراح پرداخت ميگردد.

  3-50- ليزرتراپي عروق كرونردرتعهد سازمان نمي باشد .

  3-51- هزينه تست هاي ASI و ESI  مربوط به تصلب شرائين  در تعهد نمي باشد .

  3-52- تعرفه شالدون گذاري برابر كد 00-368 معادل سه واحد جراحي است و اگر AVF يا عمل هاي مشابه انجام شودبرابر عمل انجام شده از كد 10-368تا 21-368 قابل محاسبه است .

  3-53-درموارد درماني درصورت تاييد توسط پزشك معتمد اداره در تعهد است و درموارد زيباني درتعهد نيست .

  3-54- عمل جراحي تخليه چشم جزو تعهدات بوده و هيدروكسي آپاتيت و اعمال جراحي مربوط به جاگذاري آن در تعهد استولي پروتز shell (روكش) درتعهد نيست .

 Foot  3-55- يا پا دركتاب تعرفه از مچ پابه پايين است و به كل اندام تحتاني اطلاق نمي شود .

  3-56- تنها در 3 مورد مي توان معرفينامه جهت سپتور ينوپلاستي صادر نمود :

  الف- لب شكري

  ب- ترميم سوختگي

  ج- اسكار شديد بيني (فقط باتاييد اداره كل اقدام شود)

  3-57- تنها دردومورد مي توان معرفينامه جهت ترميم اسكارجراحي صادر نمود :

 الف ناشي از لب شكري ب- ناشي ازسوختگي .


3-58-
تنها در2مورد ميتوان معرفينامه جهت واژينوپلاستي صادر نمود :

 الفدرآنوماليمادرزادي ب-درهرمافروديسم .
3-59-
درجراحي هاي فك صدور معرفينامه نياز به تائيد پزشك معتمد بيمه مي باشد .

  3-60- صدورمعرفينامه درتوتال هيپ و توتال ني به عللي بجز عفونت و شكستگي تائيدپزشك معتمد اداره كل الزامي است
3-61
صدور معرفينامه جهت جراحي باز كردن لوله هاي رحم جهت باروري تنهادرصورت فوت فرزند و يا ازدواج مجدد انجام گيرد .

  3-63- توتال هيپ در4حالت درتعهد ميباشد :

  -1شكستگي

 -2تخريب مفصل بدليل بيماري عفوني

  -3تخريب مفصل بدليل ابتلابه شرايطي كه بدنبال شكستگي گردن ران بوجود آمده باشد مانند نكروز آواسكولر AVN

4- تعويض پروتز هاي قبلي اگرانديكاسيون اوليه داشته اند و 15سال از كارگذاري گذشته باشد.

  

  نحوه احتساب ميكروسكوپ درجراحي

 حق استفاده از ميكروسكپ معادل 25% كد پايه جراحي بوده و تنهابه اعمالي كه كلمه ميكروسكوپ در كد آورده نشده است تعلق مي گيرد .

  - كليه اعمال جراحي كه بااستفاده از لاپارسكوپ، كولونوسكوپ، ارتروسكوپ، توراسكوپ و ساير موارد مشابه صورت گيرد. به كد پايه جراحي آن اعمال 25% اضافه مي گرددو اين شامل اعمالي كه استفاده ازروش هاي فوق جزء عمل باشندنخواهد بود.

  ضمنا 25%به 50% اتاق عمل تعلق نمي گيرد.

  - به كليه اعمال جراحي كه به كمك ليزر انجام مي گردد 20%به كد پايه جراحي آن اضافه مي گردد به جزء اعمال چشم.

  - لاپارسكوپي براي تشخيص نازايي در تعهد بيمه نيستند.

  

  

 

احتساب بيهوشي توسط جراح

 

  در صورتي كه بيهوشي ناحيه اي (اپي دورال، اسپانيال و كودال) يا عمومي توسط خود جراح اعمال شود، ارزشي معادل ارزش پايه براي بيهوشي بدون اينكه ارزشي براي زمان ملحوظ شود، قابل محاسبه مي باشد.

  احتساب بي حسي موضوعي توسط جراح:

  وقتي كه جراح براي انجام عملي كه معمولاً تحت بيهوشي عمومي يا نخاعي انجام مي گردد از بي حسي موضعي استفاده كند. مي تواند ارزش اضافي را درخواست نمايد. 20% به كد جراحي اضافه مي شود. در اينمورد از ارزش پايه بيهوشي نبايد استفاده كرد.

  واين 20% به 50% اتاق عمل اضافه نمي شود.

  نحوه محاسبه اعمال جراحي همزمان توسط يك يا دوجراح ويا بيشتر

  -I انجام چند عمل جراحي بوسيله يك يا دو جراح:

  الف: در همان روز در جريان همان بيهوشي:

 1- جراحي يك ناحيه وبا يك برش جراحي مشترك

  توسط يك يا دو جراح :

  50% براي عمل دوم

  25 % براي عمل ســوم

  10% براي عمل چهارم

  5% براي عمل پنجم

  

 -2جراحي در دوناحيه با دوشكاف جراحي

  توسط يك جراح:

  100% براي عملي كه بيشترين ارزش را دارد.

  80% براي دومين عمل و هركدام از اعمال بعد از آن.

  3- جراحي دو ناحيه با دوشكاف جراحي

  توسط دو جراح:

  100% براي عمل اول

  100% براي عمل دوم

  4- اعمال جراحي دو طرفه:(مثل شكستگي كاليس دو طرفه) توسط يك جراح:

  100% براي عمل اول

  80% براي عمل دوم

  تبصره: به شرايط غير معمول مثل فوريتها يا تروما، در صورتي كه گزارش ويژه اي موجود باشد جداگانه رسيدگي خواهدشد.

  5- جراحي پا: ( موارد 1تا 4با توجه به ناحيه محدود مورد عمل در پا كاربرد ندارند)

  الف- ناحيه و يا شكاف واحد،يا دو ناحيه و دو شكاف متفاوت روي يك پا

  100% براي عملي كه بيشترين ارزش را دارد

  75% براي عمل دوم

  25% براي هر كدام از اعمال بعدي

  ب- اعمال جراحي دو طرفه (پاي چپ و راست)، يا دو عمل جراحي روي دو پا (يك عمل روي پاي راست و ديگري روي پاي چپ)

  100% براي عمل اول

  80% براي عمل دوم

    

  -6 اعمال جراحي تكميلي:

  مثل نمونه برداري گوه اي كبد، نمونه برداري لوزالمعده، يا نمونه برداري از معده كه در جريان اعمال مختلف سبب افزايش ميزان خطرات ناشي از جراحي مي گردند، ارزشي اضافي مطلبند. بدين منظورمعادل 25% تعرفه جراحي را براي عمل تكميلي به مبلغ كل تعرفه اضافه نمود.

  

  ب- جراحي هاي متعددي كه دريك مورد بستري ولي در روزها ي متفاوتي انجام مي گردند.

  100%براي تمام اعمال در نظرگرفته مي شود.

  

 اعمال تشخيصي جراحي:

  اينگونه اعمال طبيعتاًدرماني نيستند (مثل برونكوسكوپي، كولوئوسكوپي). در اين حالت جهت درمان بيمار اغلب نياز به مراقبت هاي پزشكي و اعمال جراحي وجود دارد. بدين منظور اعمال تشخيصي جراحي- خواه توسط يك پزشك يا پزشكان متفاوت انجام گرفته باشد- در كل با مراقبت هاي پزشكي واعمال جراحي انجام شده در طي دوران بستري احتساب مي شوند.

  

  

  آيين نامه اجرايي تعرفه سرجمع (گلوبال) اعمال جراحي شايع

  

1- سرجمع ميانگين ارزش خدمات ارائه شده به بيماران مي باشد.

2- سهم بيمار بيمه شده درمورد اجراي تعرفه سرجمع همان 10% فرانشيز مورد براساس تعرفه سرجمع مي باشد.

3- درمواردي كه درمان بيماردربيمارستان نيازمند مصرف پروتز (پيچ-پلاك-لنز )باشد بايستي هزينه آن به قيمت سرجمع اضافه گردد.

 4- ارائه خدمات MRI –سي تي اسكن آنژيوگرافي راديوتراپي اكو- آندوسكوپي وتست ورزش ومشابه آن درتعرفه سرجمع منظور نگرديده ودرصورت ارائه خدمات بايد جداگانه به هزينه سرجمع گلوبال اضافه شود.

5- مشكلات ناشي از اعمال جراحي گلوبال (خونريزي بعد عمل) وساير مشكلات مرتبط باعمل به عهده مراكز درماني است.

  -6چنانچه اعمال گلوبال بصورت سر پايي دربيمارستان انجام گرددبشرط عدم كاهش كيفيت خدمات درماني هزينه مربوطه طبق تعرفه گلوبال قابل محاسبه است.

  *ضمناً خدمات الكترو مشاورهسونوگرافي پاتولوژي آزمايش راديولوژي دارو ووسايل مصرفي درسرجمع گلوبال منظورگرديده وجداگانه محاسبه نمي شود.

  *آمپول روگام به سرجمع گلوبال اضافه مي شود (برابر ضوابط)

  موارديكه ازاعمال گلوبال خارج مي شود :

  الف :اگر دوعمل گلوبال باهم يا يك عمل گلوبال با يك عمل غير گلوبال انجام شود از سرجمع خارج مي شود.

  ب: اگر نيازبهICU و ‍ CCU پيدا كند نيز از گلوبال خارج ميگردد.

 

  

  نحوه محاسبه حق الزحمه كمك جراح

  كمك جراح : در اعمال جراحي كه به حضور كمك جراح نياز باشد يك نفر جراح تحت عنوان كمك جراح در عمل جراحي شركت مي نمايد.

  شرايط لازم جهت محاسبه حق الزحمه كمك جراح :

  الف- عمل جراحي نياز به كمك جراح داشته باشد.

  ب- شرح عمل جراحي علاوه برمهر جراح ممهور به مهر و امضاء كمك جراح باشد.

  ج- كمك جراح رزيدنت نباشد .

  د- كمك جراح الزاما نبايد هم تخصص و هم رديف جراح اول باشد ولي دلايل و مستندات كافي براي حضور وي بايستي وجودداشته باشد.

  *درخدمات درماني به اعمال جراحي زير 15K كمك جراح تعلق نمي گيرد.(برابر ضوابط)

  *در تامين اجتماعي اعمال جراحي زير 5K كمك جراح تعلق نمي گيرد.(برابر ضوابط)

 

  

  ميزان حق الزحمه كمك جراح

1- حق الزحمه كمك جراح اول معادل 20% حق الزحمه جراح مي باشد.

2- اعمال جراحي كه داراي بيش ازيك كمك جراح مي باشند معادل 30% حق الزحمه جراح براي كمك جراح ها محاسبه ميگردد.

3- حق الزحمه كمك جراح دوم با رعايت شرايط فوق الذكر معادل 10% حق الزحمه جراح مي باشد.

   

 

  هتلينگ اتاق عمل جراحي

  

  الف: مبلغ 50% حق العلاج بابت هزينه هاي اتاق عمل فقط براي استهلاك تجهيزات ثابت اطاق عمل كه به طريق معمول در همه اعمال جراحي وجود دارد محاسبه وقابل پرداخت است .

  موارد مشمول 50% حق العلاج بابت هزينه هاي اتاق عمل

  1- تجهيزات ثابت:

  تخت اتاق عمل، چراغ سيالتيك،ساكشن، دستگاه الكتروكوتر، (قلم كوتر، پليت كوترو...) دستگاه مانيتور با متعلقات،(دستگاهTUR پروپ، لوپ TUR و...) دستگاه پالس اكسيمتري با متعلقات، چراغ اشعه ماوراء بنفش، انواع ست هاي جراحي، پد جنرال( گان، شان، كلاه، ماسك و...) ست هاي جراحي (ست ارتوپدي، ست جنرال، ست پرپ، ست لامينكتومي و...)، دستگاه استرايكر ،دستگاه آرتروسكوپ، دستگاه لاپاراسكوپ، دستگاه اشعه (تلوزيون)، دستگاه ونتيلاتور،لوله هاي خرطومي، كانكتور و... ، گاز N2O ، O2 .

  2- مواد شوينده و استريل كننده:

  هايژن، دتول، فرمل، سايدكس،دكونكس، دكوسپت، بتادين قهوه اي ، فرمالين، ساولن، كلروهگزيدين و...

يعني تخت اتاق عمل، چراغ سيالتيك، ساكشن، الكتروكوتر، مواد شوينده و استريل كننده اطاق عمل، چراغ اشعهماوراء بنفش و نظاير آن مي باشد

  ب: مواردي كه جزء 50% حق العلاج بابت هزينه هاي اتاق عمل نمي باشند وبايد جداگانه درخواست گردد:

  1- داروي بيهوشي

  2- ساير دارو ها

  3-گاز

  4- دستكش جراحي

  -5  نخ هاي بخيه

 -6  دريچه هاي قلب

  -7  پروتز ها

لازم است براي كليه موارد فوق ليست جداگانه تهيه و به امضاء جراح،متخصص بيهوشي و سرپرست اتاق عمل برسد.

  پس از قيمت گذاري توسط ( داروخانه ) جزء صورتحساب بيمار منظور مي گردد.

  

  نكات خاص در محاسبه هتلينگ اتاق عمل

  - هتلينگ اتاق عمل در اعمال جراحي كه بيمار به اتاق عمل نمي رود ( مانند بخيه سرپايي و ...)‌قابل محاسبه نميباشد

  - بابت خدماتي نظيرآندوسكپي، اكو ، راديوگرافي ، تست ورزش، هولتر مانيتورينگ 50% اتاق عمل قابل محاسبه و پرداخت نمي باشد

  آئين نامه بيهوشي

  اطلاعات و دستورالعمل هاي كلي :

  كليات: تعرفه هاي خدمات بيهوشي براي هر يك از اعمال جراحي در بخش مربوطه آورده شده است. اين ارقام تنهازماني كه لزوم انجام بيهوشي توسط پزشكي مورد تأييد تعيين گردد، كاربرد پيدا ميكنند. ويزيت قبل و بعد از عمل ،تجويز داروي بيهوشي و تجويز مايعات و يا خون به علت بيهوشي يا عمل جراحي مشمول اين ارقام مي باشند. ارزش خدمات بيهوشي بسته به نوع عمل تعيين مي گردد. لذا صورتحساب بيهوشي مي بايست با كد عمل جراحي ذكر شود.(1)

  تعاريف

  بيهوشي و بي حسي :

  بيمارانيكه تحت عمل جراحي قرار مي گيرند ، ممكن است با توجه به وضعيت جسماني بيمار ، نوع عمل و .... تحت بيهوشي عمومي ، ناحيه اي ، لوكال و.... قرار بگيرند، بديهي است نحوه محاسبه هزينه بيهوشي در هر مورد متفاوت خواهد بود .

  انواع بيهوشي : بيهوشي عمومي شامل نوروليت، اينهاليشن، آي وي سديشن و نوع تعادلي است .

  

  بيهوشي تحت مراقبت :

  زماني كه پزشك مسئول ازمتخصص بيهوشي حضور مستمري را براي مراقبت و نظارت مي طلبد- حتي اگر عمل جراحي با بيحسي موضعي انجام گردد- نحوه محاسبه آن مشابه زماني است كه بيهوشي عمومي انجام شود.

  

  محاسبه ارزش تام بيهوشي

  ارزش تام بيهوشي :

  براي اكثر روش ها ارزش پايه اي ذكر گرديده كه تمام خدمات بيهوشي به غير از زمان دقيقي كه صرف انجام آن شده استرا شامل مي گردد.

  - اگر در جريان بيهوشي اعمال جراحي متنوعي انجام گردند بالاترين ارزش پايه مربوط به مهمترين عمل مدنظر قرار ميگيرد.

  ارزش زماني : ارزش زماني مقدار واحدي است كه با توجه به مدت زمان بيهوشي محاسبه مي گردد.

  نحوه محاسبه ارزش زماني:

  محاسبه زمان بيهوشي براي 4ساعت اول هر 15 دقيقه يك K بعد از آن هر 10 دقيقه يك K مي باشددر صورتي كه زماني باقي مانده باشد يك K مي گيرد.

  

  براي بيهوشي اعمال مامائي 1 واحد به ازاي هر 15 دقيقه از ابتدا تا پايان بيهوشي تعيين مي گردد.

  

  

  - در همه موارد 5 دقيقه يابيشتر به عنوان جزء قابل توجهي از 10 يا 15 دقيقه در نظر گرفته مي شود.

  - زمان بيهوشي عمومي ازابتداي القاء بيهوشي تا نيم ساعت پس از اتمام جراحي محاسبه مي گردددر صورت اختلاف بين چارت بيهوشي و شرح عمل بيمار ؛ ملاك براي زمان بيهوشي ؛ شرح عمل مي باشد .

  

  

  

  نحوه محاسبه شروع وپايان بيهوشي :

  -شروع بيهوشي از زماني كه متخصص اين امر عملاً بيمار را جهت القاء آن در اطاق عمل ( يا معادل هاي آن) آماده مي سازد در نظر آمده و پايان آن با ختم حضور مستمر وي تعريف مي شود (زماني كه بيمارصحيح و سالم تحت مراقبتهاي بعد از عمل قرار مي گيرد.) را شامل مي گردد.

  به مثالي در مورد نحوه محاسبه ارزش تام بيهوشي توجه كنيد:

  ارزش پايه  + ارزش زماني

  ارزش تام بيهوشي (مجموع ارزشهاي پايه و زماني)

  

  

  نمونه برداري شكافي پستان كه در ظرف 48 دقيقه (سه واحد زمان) انجام گرفته است:

  كد عمل (19101) ارزش پايه 3  + ارزش زماني3= ارزش تام بيهوشي 6

  

  كليات و دستورالعمل هادررابطه با بيهوشي در پرونده اعمال جراحي( درتامين اجتماعي)

1-  شرايط القاي هم زمان بيهوشي توسط متخصصين بيهوشي:

  الف) بيمار غير اورژانس : متخصص بيهوشي بطور همزمان مجاز به اداره حداكثر دو اتاق عمل با كمك كاردان هوشبري در هر اتاق مي باشد .

  ب)بيمار اورژانس : با توجه به درجه اورژانس بودن بيمار اداره بيماران درجه 1و 2 حداكثر دو اتاق عمل با كمك كاردان بيهوشي در يك طبقه اتاق عمل

  ج) بيمار اورژانس درجه 3و 4بطور همزمان مجاز به اداره آنها در يك اتاق عمل با كمك كاردان بيهوشي است .

2- بيهوشي با ارزش پايه 3،كه در اثر قرار گيري در وضعيت دمر يا پهلو به دليل دوري از موضع جراحي و بالا خره الزامات پزشكي به سادگي انجام پذير نيست يك واحد بيهوشي به ارزش پايه اضافه مي شود .

3- انجام مشكل بيهوشي بدليل هيپوترمي بدن بالاي 30 درجه سانتيگراد ، 5 واحد تعديلي .

4- استفاده از جريان خون برون پيكري ( پمپ اكسيژناتور قلب يا پمپ كمكي ) 10 واحد تعديلي .

5- بيمار غير اورژانس به دليل وجود بيماري يا بيماريهاي زمينه اي مستعد و خطرناك در معرض خطرات جانبي تهديدكننده حيات باشد. 2 واحد تعديلي اضافه مي گردد . ( ديابت فشارخون )

  -6در موارد اورژانس براي كسي كه بيماري مهلكي دارد 3 واحد تعديلي اضافه مي گردد.

  ( قابل ذكر است بند 5 و 6 باهم قابل پرداخت نمي باشد .(

7- اگر بي حسي ناحيه اي ياعمومي توسط جراح انجام شود فقط پايه بيهوشي را صرف نظر از ارزش زماني آن قيد مي كنيم .

  -8 پرداخت هزينه هاي بيهوشي جنرال در آندوسكوپي فعلا مقدور نمي باشد .

9- حق الزحمه زايمان طبيعي بدون درد توسط متخصص بيهوشي به روش كاتتر اپي دورال بصورت گلوبال 16 k بيهوشي وساير روش ها 14 k بيهوشي مي باشد. در صورت انجام توسط پزشك عامل زايمان معادل 20% كد پايه جراحي مي باشد.

10- هزينه هاي مربوط به حضوربيهوشي در كاتتريسم و آنژيوگرافي اطفال بصورت گلوبال معادل 10k بيهوشي قابل پرداخت است .

11- در مواردي كه متخصص بيهوشي بيمار را استند باي جهت عملي آماده مي كند و با Sedation مانيتورينگ تحت نظرمي گيرد ( جهت اعمال آنژيو پلاستي) معادل 50% حق العمل پرداخت مي گردد .

12- اگر بي حسي موضعي توسطجراح براي عملي كه عملا تحت بيهوشي عمومي يا نخاعي انجام مي گردد انجام بگيرد ، 20% كاي جراحي به جراح اضافه مي شود .

13-انواع بي حسي و بيهوشي :

14- الف) بي حسي لوكال ياموضعي 20% حق العمل جراحي ب) بيهوشي عمومي يا جنرال كه شامل inhalation – iv sedation- standby – اسپاينال پايه + زمان پرداخت مي گردد.

  ج) بي حسي رژيونال يا ناحيه اي مانند كودال ، بلوك ها مثل Wrist block يا اگزيلاري فقط پايه بيهوشي مي گيرد .( 1)‌

15-در اعمال جراحي كه سن بيمار بالاي 70 سال باشد درخدمات درماني 2K به پزشك تعلق مي گبرد درتامين اجتماعي،كميته ،ارتش 3K به پزشك بيهوشي تعلق نمي گيرد .

 

 

 

 

 

  

  محاسبه هزينه درمان براساس 2K جهت اعضاء هيات علمي تمام وقت جغرافيايي

  

1-اعضاء هيات علمي تمام وقتجغرافيايي به كساني اطلاق مي گردد كه بصورت تمام وقت دردانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته وحق هيچ گونه فعاليت انتفاعي در زمينه خدمات درماني خارج از دانشگاه همانندموسسات دولتي غير دانشگاهي ،خيريه ،خصوصي و...ندارد.

2- احكام اين پزشكان بايدازطرف دانشگاه به دفاتر اسناد ارسال گردد.

  تبصره:موارد خارج ازكتاب تعرفه بنابردرخواست دانشگاه دركميته هم سويي سازمانهاي بيمه گر مطرح ونسبت به اعمال روش تصميم گيري خواهد شد.

  

  -3درصورت اثبات فعاليت انتفاعي پزشك 2K درخارج ازدانشگاه ،مراكز اسناد پزشكي موظف مي باشد كه كليه اسنادارسالي رابرحسب ضريب 1K محاسبه نمايد.

  -4ميزان پرداخت توسط سازماندراين طرح برابر 90% 2K دراعمال جراحي بستري ،70% 2K دراعمال جراحي سرپايي خواهدبود.

  -5استهلاك اتاق عمل كما في السابق براساس 50% 1K قابل محاسبه وپرداخت مي باشد.

  

6- درمورد نحوه محاسبه هزينه كمك جراح دراعمالي كه نياز به كمك جراح وجود داشته باشد:

  -اگر جزء پزشكان 2K باشد 20% از 2K

  -اگر نباشد20% از 1K قابل محاسبه وپرداخت مي باشد.

7- حق محروميت ازمطب نبايدجايگزين حكم 2K گردد.

8- پزشكان 2K كه حين خدمت سربازي بصورت تمام وقت دردانشگاه خدمت مي كنند درصورت صدور حكم حقوقي تمام وقت پرداخت 2K بلامانع است.

9- خدمات سرپايي (غيرازويزيت )مانند آندوسكوپي ، EMg ،ٍٍٍٍٍ ENG

  الف-30%فرانشيز برحسب 1K به عهده بيمار است.

  ب-70% سهم سازمان برحسب 2K

  ج-30%     1K اضافي تخفيف دانشگاه علوم پزشكي درنظر گرفته شده است.

10- درارتباط باخدمات بستري

  الف- ميزان پرداختي فرانشيزتوسط بيمه شده 10% برحسب 1K طبق تعرفه دولتي  90%برحسب 2K تعرفه دولتي سهم سازمان  10% يك K اضافي هم تخفيف دانشگاه درنظر گرفته شده است .

  *متخصصين آزمايشگاه وراديولوژي مشمول 2K نمي گردند.

  

 

  نوشته شده در  یکشنبه بیست و هفتم شهریور 1390ساعت 8:9  توسط علیرضا  | 
 
  POWERED BY BLOGFA.COM